四要進行一系列的綜合性制度安排，規(guī)范各個利益相關主體的行為，以促進關系和諧。

其一，對患者。主要是做好防止濫用藥物的服務，尤其是在建立了全民醫(yī)?；蛘哒f公共衛(wèi)生服務體系的情況下。因為有些人的看病幾乎不花錢，這就存在濫用各種醫(yī)療資源的可能。因此，還應該限定，并不是說所有的東西都是能給報銷，比如選擇那些高檔、先進的醫(yī)療資源，就要自付，或是增加個人負擔比率。對于一般性的治療，個人也要適度地負擔一部分費用，哪怕看一次門診，拿幾塊錢的掛號費。否則，病人不心疼，就會濫用資源。

另外，建立嚴格的轉診體系。大家講，中國看病難、看病貴?？床≠F，確實是問題，但是，要說看病難，我國跟發(fā)達市場經(jīng)濟國家比還真不難。有錢的，可以找院士、教授一級的人看各種門診；有關系的，可以找到大牌的專家給看??；實在沒錢、沒關系的，拎著小板凳，排上兩天隊，也能夠在大醫(yī)院排到專家號。在發(fā)達市場經(jīng)濟國家，這幾乎是不可能的。只有有必要轉診到大醫(yī)院的病人才可以一步步地向上轉，想一步到三級醫(yī)院，很難，幾乎不可以。

其二，對醫(yī)療服務機構。要防止醫(yī)療機構利用信息不對稱提供過度服務。一是限制營利性機構發(fā)展。如果醫(yī)療機構是以營利為目的，它一定希望老百姓多生病、生大病、多吃藥、多檢查。二是通過政府直接或者間接的投入，包括財政直接投入，以及醫(yī)保，來分擔費用。其實是給醫(yī)療服務系統(tǒng)建立一個穩(wěn)定的投資機制，確保其正常運行。三是對醫(yī)療服務機構嚴格質量和標準管理，包括實施嚴格的價格控制，采取和企業(yè)完全不一樣的付費方式。比如考慮對醫(yī)療服務機構采取總額預付，或者按病種付費，普遍實施醫(yī)藥分開等。

其三，對醫(yī)生?？紤]到醫(yī)務人員工作的技術含量高，勞動強度大，絕大多數(shù)國家給予醫(yī)務人員，特別是醫(yī)生的薪酬待遇明顯高于社會平均收入，在社會平均工資的3倍到5倍。另外，醫(yī)務人員的收入在絕大多數(shù)的國家都是跟崗位、職級掛鉤的，適當?shù)馗ぷ髁肯嘟Y合。醫(yī)務人員的待遇水平，要么由政府來確定，要么由醫(yī)生跟醫(yī)院協(xié)商。但不管怎么樣、哪種方式，醫(yī)生的收入通常跟醫(yī)院收入沒有聯(lián)系，更沒有哪些國家把醫(yī)生的收入跟開藥方、開檢查單掛鉤。類似現(xiàn)象，我們國內現(xiàn)在有，這在很多國家是要負刑事責任的。

此外，為了調動醫(yī)務人員的積極性，有各種不同形式的績效考核。諸如：你看了多少病人？在多大程度上解決了病人問題？治療手段是不是合理？是不是有效地控制了成本和費用？患者是不是滿意？我國現(xiàn)在考察醫(yī)務人員的績效，往往是看一個科室賣了什么藥，做了多少項檢查，整個收入多少。在確保醫(yī)務人員權益并給予高薪酬的同時，有必要對于醫(yī)務人員的診療提供合規(guī)性的指導與嚴格管控。

歸結起來說，醫(yī)療、醫(yī)生有特殊性，即：信息不對稱、風險不確定，因此，不能夠把一般市場經(jīng)濟的理論推演到衛(wèi)生領域。為什么英國、德國、法國這些老牌資本主義國家、市場化鼻祖國家，在醫(yī)療衛(wèi)生領域不采取完全市場化的手段？這是長期試錯試出來的。當然，由于國情差異，會影響到各國具體醫(yī)療制度、體制的政策選擇，但是，醫(yī)藥衛(wèi)生領域的內在規(guī)律不會因為國家不一樣而有本質性的變化。

三、我國下一步醫(yī)改的基本發(fā)展策略

無論是十八大報告，還是十八屆三中全會的決定，都清楚地表明，我國未來醫(yī)改大的方向和目標，就是堅持以人為本，重視人民群眾健康，確立了人人享有，為人民服務的目標，明確把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共品向老百姓來提供。我國醫(yī)改基本發(fā)展策略是很清楚的，就是：保基本、強基層、建機制。

第一，?；?。其一，國情決定了我們必須?；尽?013年，我國人均GDP達到了6700多美元，已經(jīng)進入到中上等收入國家的行列。美國現(xiàn)在人均年衛(wèi)生支出超過了8000美金，也就是我們不吃不喝，不辦教育、不搞建設，把所有的錢都投到衛(wèi)生領域，都達不到美國的水平。在這種情況下，我們必須優(yōu)先突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，絕對不能走高端路線。其二，?；疽彩翘岣咝l(wèi)生服務績效的必由之路。按照世界衛(wèi)生組織的研究，至少90%以上的疾病是可以在社區(qū)這層來解決的。我曾跟一些大醫(yī)院的院長聊，像協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院，每天有幾千、上萬的門診量?？墒?，真正是必須并且只能到協(xié)和或者301去治療的，10%都不到。

第二，強基層。我們解決公共衛(wèi)生問題，解決常見病、多發(fā)病問題，主要還是要靠基層機構。大醫(yī)院的數(shù)量、布局畢竟是有局限性的，不可能說在每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建一個三甲醫(yī)院。因此，要?；?、實現(xiàn)服務的普及性，提高服務績效，必須依靠基層。

第三，建機制。其核心就是協(xié)調醫(yī)患之間、醫(yī)療服務跟醫(yī)保之間、包括醫(yī)和藥之間的利益關系。在基本的策略上要突出政府主導，合理引入市場機制。這其中有兩層含義：一是考慮到醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，要突出政府的規(guī)劃、監(jiān)管、籌資以及服務責任。我們能不能考慮借鑒國企經(jīng)驗，給醫(yī)務人員高工資，并跟崗位、職級掛鉤。協(xié)議到期，如果干得好，可以續(xù)簽，進一步提職；干得不好、患者普遍不滿意，成本控制不好，或者是有醫(yī)療事故，那該解聘的要解聘。其他的比如藥品，在生產領域可以引入市場機制。但是，在整體上，比如在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，包括服務的監(jiān)管、質量標準，籌資等方面，必須突出政府責任。在衛(wèi)生領域，政府提供基本服務，確保老百姓基本健康。但是，也有人要求更舒適、更高端，要求提供更加個性化的服務，就需要發(fā)揮市場的力量，也需要自己付費。