四要進(jìn)行一系列的綜合性制度安排，規(guī)范各個(gè)利益相關(guān)主體的行為，以促進(jìn)關(guān)系和諧。

其一，對患者。主要是做好防止濫用藥物的服務(wù)，尤其是在建立了全民醫(yī)?；蛘哒f公共衛(wèi)生服務(wù)體系的情況下。因?yàn)橛行┤说目床缀醪换ㄥX，這就存在濫用各種醫(yī)療資源的可能。因此，還應(yīng)該限定，并不是說所有的東西都是能給報(bào)銷，比如選擇那些高檔、先進(jìn)的醫(yī)療資源，就要自付，或是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比率。對于一般性的治療，個(gè)人也要適度地負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，哪怕看一次門診，拿幾塊錢的掛號(hào)費(fèi)。否則，病人不心疼，就會(huì)濫用資源。

另外，建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系。大家講，中國看病難、看病貴?？床≠F，確實(shí)是問題，但是，要說看病難，我國跟發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家比還真不難。有錢的，可以找院士、教授一級的人看各種門診；有關(guān)系的，可以找到大牌的專家給看??；實(shí)在沒錢、沒關(guān)系的，拎著小板凳，排上兩天隊(duì)，也能夠在大醫(yī)院排到專家號(hào)。在發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家，這幾乎是不可能的。只有有必要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的病人才可以一步步地向上轉(zhuǎn)，想一步到三級醫(yī)院，很難，幾乎不可以。

其二，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息不對稱提供過度服務(wù)。一是限制營利性機(jī)構(gòu)發(fā)展。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以營利為目的，它一定希望老百姓多生病、生大病、多吃藥、多檢查。二是通過政府直接或者間接的投入，包括財(cái)政直接投入，以及醫(yī)保，來分擔(dān)費(fèi)用。其實(shí)是給醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建立一個(gè)穩(wěn)定的投資機(jī)制，確保其正常運(yùn)行。三是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)管理，包括實(shí)施嚴(yán)格的價(jià)格控制，采取和企業(yè)完全不一樣的付費(fèi)方式。比如考慮對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付，或者按病種付費(fèi)，普遍實(shí)施醫(yī)藥分開等。

其三，對醫(yī)生。考慮到醫(yī)務(wù)人員工作的技術(shù)含量高，勞動(dòng)強(qiáng)度大，絕大多數(shù)國家給予醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)生的薪酬待遇明顯高于社會(huì)平均收入，在社會(huì)平均工資的3倍到5倍。另外，醫(yī)務(wù)人員的收入在絕大多數(shù)的國家都是跟崗位、職級掛鉤的，適當(dāng)?shù)馗ぷ髁肯嘟Y(jié)合。醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，要么由政府來確定，要么由醫(yī)生跟醫(yī)院協(xié)商。但不管怎么樣、哪種方式，醫(yī)生的收入通常跟醫(yī)院收入沒有聯(lián)系，更沒有哪些國家把醫(yī)生的收入跟開藥方、開檢查單掛鉤。類似現(xiàn)象，我們國內(nèi)現(xiàn)在有，這在很多國家是要負(fù)刑事責(zé)任的。

此外，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，有各種不同形式的績效考核。諸如：你看了多少病人？在多大程度上解決了病人問題？治療手段是不是合理？是不是有效地控制了成本和費(fèi)用？患者是不是滿意？我國現(xiàn)在考察醫(yī)務(wù)人員的績效，往往是看一個(gè)科室賣了什么藥，做了多少項(xiàng)檢查，整個(gè)收入多少。在確保醫(yī)務(wù)人員權(quán)益并給予高薪酬的同時(shí)，有必要對于醫(yī)務(wù)人員的診療提供合規(guī)性的指導(dǎo)與嚴(yán)格管控。

歸結(jié)起來說，醫(yī)療、醫(yī)生有特殊性，即：信息不對稱、風(fēng)險(xiǎn)不確定，因此，不能夠把一般市場經(jīng)濟(jì)的理論推演到衛(wèi)生領(lǐng)域。為什么英國、德國、法國這些老牌資本主義國家、市場化鼻祖國家，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不采取完全市場化的手段？這是長期試錯(cuò)試出來的。當(dāng)然，由于國情差異，會(huì)影響到各國具體醫(yī)療制度、體制的政策選擇，但是，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的內(nèi)在規(guī)律不會(huì)因?yàn)閲也灰粯佣斜举|(zhì)性的變化。

三、我國下一步醫(yī)改的基本發(fā)展策略

無論是十八大報(bào)告，還是十八屆三中全會(huì)的決定，都清楚地表明，我國未來醫(yī)改大的方向和目標(biāo)，就是堅(jiān)持以人為本，重視人民群眾健康，確立了人人享有，為人民服務(wù)的目標(biāo)，明確把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共品向老百姓來提供。我國醫(yī)改基本發(fā)展策略是很清楚的，就是：?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制。

第一，?；尽Ｆ湟?，國情決定了我們必須?；尽?013年，我國人均GDP達(dá)到了6700多美元，已經(jīng)進(jìn)入到中上等收入國家的行列。美國現(xiàn)在人均年衛(wèi)生支出超過了8000美金，也就是我們不吃不喝，不辦教育、不搞建設(shè)，把所有的錢都投到衛(wèi)生領(lǐng)域，都達(dá)不到美國的水平。在這種情況下，我們必須優(yōu)先突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，絕對不能走高端路線。其二，?；疽彩翘岣咝l(wèi)生服務(wù)績效的必由之路。按照世界衛(wèi)生組織的研究，至少90%以上的疾病是可以在社區(qū)這層來解決的。我曾跟一些大醫(yī)院的院長聊，像協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院，每天有幾千、上萬的門診量。可是，真正是必須并且只能到協(xié)和或者301去治療的，10%都不到。

第二，強(qiáng)基層。我們解決公共衛(wèi)生問題，解決常見病、多發(fā)病問題，主要還是要靠基層機(jī)構(gòu)。大醫(yī)院的數(shù)量、布局畢竟是有局限性的，不可能說在每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建一個(gè)三甲醫(yī)院。因此，要保基本、實(shí)現(xiàn)服務(wù)的普及性，提高服務(wù)績效，必須依靠基層。

第三，建機(jī)制。其核心就是協(xié)調(diào)醫(yī)患之間、醫(yī)療服務(wù)跟醫(yī)保之間、包括醫(yī)和藥之間的利益關(guān)系。在基本的策略上要突出政府主導(dǎo)，合理引入市場機(jī)制。這其中有兩層含義：一是考慮到醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，要突出政府的規(guī)劃、監(jiān)管、籌資以及服務(wù)責(zé)任。我們能不能考慮借鑒國企經(jīng)驗(yàn)，給醫(yī)務(wù)人員高工資，并跟崗位、職級掛鉤。協(xié)議到期，如果干得好，可以續(xù)簽，進(jìn)一步提職；干得不好、患者普遍不滿意，成本控制不好，或者是有醫(yī)療事故，那該解聘的要解聘。其他的比如藥品，在生產(chǎn)領(lǐng)域可以引入市場機(jī)制。但是，在整體上，比如在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，包括服務(wù)的監(jiān)管、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，籌資等方面，必須突出政府責(zé)任。在衛(wèi)生領(lǐng)域，政府提供基本服務(wù)，確保老百姓基本健康。但是，也有人要求更舒適、更高端，要求提供更加個(gè)性化的服務(wù)，就需要發(fā)揮市場的力量，也需要自己付費(fèi)。