第二，公立醫(yī)院改革的突破口。

現(xiàn)在有幾個誤區(qū)，一是認(rèn)為公立醫(yī)院問題出在以藥補醫(yī)。我國以藥補醫(yī)在20世紀(jì)50年代就開始了，可為什么20世紀(jì)60年代、70年代沒有問題？因為那個時候的藥品跟院長可支配的錢、跟醫(yī)務(wù)人員的工資沒有絲毫關(guān)系，而且那個時候也沒有其他潛規(guī)則。由此說來，在現(xiàn)有的籌資和分配條件下，如果政府仍然投入不足，仍然靠醫(yī)院服務(wù)收入維持運行的話，即便解決了以藥補醫(yī)，一定還會出其他問題，諸如：以手術(shù)補醫(yī)、以檢查補醫(yī)。所以，以藥補醫(yī)不是核心問題，盡管它的影響非常大。

二是認(rèn)為按項目付費的支付方式落后。在我國計劃經(jīng)濟(jì)時期，也是按項目付費，并沒有出問題。日本到現(xiàn)在也是按項目付費，也沒有問題。如果現(xiàn)有扭曲的籌資分配框架不變，即便改了付費方式，一定也會出其他問題，走向該用的藥不用，該做的檢查不做的另外極端。

三是認(rèn)為政事不分、管辦不分造成了不良現(xiàn)狀。關(guān)于政事不分、管辦不分的提法，我個人一直不太贊同。先看政事分開。事業(yè)單位是承擔(dān)社會事業(yè)的主體，它承擔(dān)的是政府的責(zé)任。既然它承擔(dān)的是政府責(zé)任，它跟政府能夠截然地分開嗎？當(dāng)然分不開的。如果要講分開，只能是決策和執(zhí)行的分開。再說管辦分開。既然政府要辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就必須管。至于怎么管，是另外一個層面的問題。就是說，不能簡單地講管辦分開，更多地應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)依法合規(guī)的監(jiān)管。

四是認(rèn)為公立醫(yī)院的問題是壟斷，缺乏競爭。如果我們辦公立醫(yī)院就像辦義務(wù)教育一樣，由政府承擔(dān)所有成本，以免費或者審批的價格給老百姓提供服務(wù)，那么，這種壟斷就沒有害。再有，關(guān)于公立醫(yī)院缺乏競爭的問題。對此，我們要考慮兩個問題：一是我們現(xiàn)在是否缺乏競爭？事實上，有些地方公立跟私立之間，公立跟公立之間，都到了搶病人的份上了。包括很多大醫(yī)院門口，有各種各樣的醫(yī)托，都靠醫(yī)托來拉病人了，這還叫缺乏競爭？二是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域更需要強(qiáng)調(diào)的是分工協(xié)作，而不是單純的競爭。

五是認(rèn)為公立醫(yī)院本身就不是一種好的形式。其實，我國的公立醫(yī)院沒搞好與公立醫(yī)院作為一種組織形式能不能搞好，這是兩回事。

第三，公立醫(yī)院改革的方向。

公立醫(yī)院改革首要的問題是，明確公立醫(yī)院的基本屬性和政府與公立醫(yī)院各自的權(quán)力、責(zé)任。公立醫(yī)院具有兩重屬性：其一，它是政府公共服務(wù)職能的承擔(dān)者；其二，一旦公立醫(yī)院成立以后，它又是一個具有獨立意義目標(biāo)和利益訴求的結(jié)合體。這兩個特殊性，我們都必須重視。如果單純強(qiáng)調(diào)它是政府公共服務(wù)職能的一個承擔(dān)者，不去考慮醫(yī)務(wù)人員的利益，就像俗話說的：“只讓馬兒跑，不讓馬兒吃草”，這是不可能的事情；如果只強(qiáng)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益，忽略其所需要承擔(dān)的政府公共服務(wù)職能，就會走偏。

那么，政府有什么權(quán)力、責(zé)任呢？首先政府有規(guī)劃責(zé)任，或者說規(guī)劃權(quán)力，包括目標(biāo)，一個醫(yī)院能干什么、該干什么、不能干什么；還包括布局。另外政府還有投入的責(zé)任，就是對醫(yī)院的基本建設(shè)、日常運行以及醫(yī)務(wù)人員的薪酬給以投入，或者確定其他的籌資策略，其核心是確保公立醫(yī)院的正常運行。在政府履行了這些基本責(zé)任以后，有權(quán)力對醫(yī)院的目標(biāo)、價格、質(zhì)量等方面實施監(jiān)管，有權(quán)力對各種違規(guī)行為實施處罰。醫(yī)院有權(quán)利獲得政府必要的經(jīng)濟(jì)以及其他政策的支持和保障，醫(yī)務(wù)人員的基本權(quán)利也要有所保障；有責(zé)任完成政府確定的公共服務(wù)目標(biāo)，而且行為應(yīng)當(dāng)符合政府和社會目標(biāo)，符合醫(yī)療規(guī)范，以及基本的職業(yè)道德要求。

第四，公立醫(yī)院改革的措施。

一要合理規(guī)劃、布局，控制盲目擴(kuò)張。國際上公認(rèn)的，一個醫(yī)院，不管是私立還是公立，包括三級醫(yī)院，合理的規(guī)模，大概是600到800張床位?，F(xiàn)在我們有些地方的醫(yī)院能到上萬張床位。這要出了問題是很難控制的。二要加強(qiáng)政府投入，完善補償機(jī)制。其核心的就是建立一個穩(wěn)定的籌資機(jī)制，確保醫(yī)院正常運行。三要完善考核、評價方式。不能再像考核企業(yè)那樣來考核醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)了。不能單看財務(wù)指標(biāo)，更多是看公益性，看宏觀績效。四要改變分配制度。在分配制度方面，國際上比較流行的一個說法是，按健康結(jié)果付費。誰提供的服務(wù)好，誰把老百姓的健康問題解決的好，那就應(yīng)該多得。就是說，優(yōu)勞多得。五要建立一種更好的契約式關(guān)系。我們很多醫(yī)聯(lián)體、大小醫(yī)院之間沒有形成合理的規(guī)矩，沒有跟區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃很好地結(jié)合，沒有形成一種制度化、規(guī)范化的分配機(jī)制。

第五，公立醫(yī)院改革的標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院改革成功不成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是，老百姓對醫(yī)務(wù)人員信任、尊重；醫(yī)務(wù)人員為自己當(dāng)醫(yī)生感到自豪、感到榮耀，收入水平和來源有尊嚴(yán)。因為醫(yī)務(wù)人員受教育年限長、水平高，勞動強(qiáng)度大，而且勞動條件說實話并不好，所以世界各國都給醫(yī)生高薪，這就是收入水平有尊嚴(yán)。另外，來源一定要有尊嚴(yán)。不能說把工資定得非常低，低得醫(yī)務(wù)人員靠收紅包、回扣獲取灰色的甚至是法律所不允許的收入。醫(yī)院院長能把主要精力放在提高服務(wù)和質(zhì)量方面，而不是天天忙著想怎么掙更多的錢。