第一，我國(guó)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)是地方主導(dǎo)，幾乎找不到任何兩個(gè)城市一樣的做法。有的地方集中于產(chǎn)權(quán)改革，把很多公立醫(yī)院私有化或者股份制了；有些地方集中于管理體制的改革，搞所謂的管辦分開；有些地方集中于完善內(nèi)部管理；還有些強(qiáng)化質(zhì)量控制等，五花八門，差別很大，而真正的改革還沒有觸及。雖然有些地方改革進(jìn)展比較快，有了比較明顯的成效，但下一步發(fā)展過程當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)什么新情況、新問題，還需要觀察。比如說有些市屬醫(yī)院搞了藥品零差率，在此情況下，為了不減少醫(yī)院的收入，增加了藥事服務(wù)費(fèi)。以此類推，在籌資不變的情況下，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)分別處方、分別門診。就是說，本來可以一次解決的問題，讓病人來兩趟、來三趟，以此多掙藥事服務(wù)費(fèi)。這些問題有沒有可能出？據(jù)我了解，類似的苗頭也有。

第二，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃難以很好地落實(shí)。相當(dāng)一部分公立醫(yī)院這幾年過度擴(kuò)張。從2009年到現(xiàn)在，我國(guó)縣級(jí)以上公立醫(yī)院的床位數(shù)差不多翻了一番，這對(duì)未來進(jìn)一步的改革形成了非常大的挑戰(zhàn)。而且，有些地方確實(shí)形成了供給能力空前過剩的狀況。因此，有一部分醫(yī)院未來的日子可能會(huì)非常難過。難過，它就會(huì)想辦法，比如想方設(shè)法招病人。倘若果真如此，那行為可能會(huì)更加扭曲。

第三，衛(wèi)生信息化發(fā)展還是非常滯后。這幾年，隨著經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)，隨著衛(wèi)生籌資整體水平不斷提升，各個(gè)醫(yī)院電腦配備的標(biāo)準(zhǔn)、水平基本沒有問題了，主要是醫(yī)藥、醫(yī)保之間還不能夠?qū)崿F(xiàn)真正的互聯(lián)互通。

二、醫(yī)療衛(wèi)生制度、體制的國(guó)際借鑒

在此，我們來一同思考一個(gè)問題，那就是，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制，應(yīng)當(dāng)具有什么樣的基本特點(diǎn)？

先別考慮我們要怎么干，先想一想，什么樣的結(jié)果是一個(gè)比較好的結(jié)果？我覺得，一個(gè)好的醫(yī)療體制應(yīng)具有兩個(gè)基本特征：一是無論身居何處，都能夠得到比較便捷的服務(wù)；二是無論經(jīng)濟(jì)條件好壞，都能夠享受到基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，也就是老百姓的健康權(quán)能夠得到保障。另外，還需要兩個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：一是甭管是政府投入，還是通過企業(yè)、社保籌集，還是個(gè)人出資，全社會(huì)在既定的衛(wèi)生投入水平下，能夠獲得盡可能好的國(guó)民健康結(jié)果。二是不同醫(yī)患主體之間的關(guān)系盡可能和諧。事實(shí)上，很多國(guó)家在大選之際，政治家往往去找醫(yī)生，做醫(yī)生的工作，然后，醫(yī)生再去做患者的工作。醫(yī)患關(guān)系在很多國(guó)家就是這種非常緊密的關(guān)系。

明確了目標(biāo)，再說選擇什么樣的手段？這里邊涉及到政府跟市場(chǎng)的關(guān)系。要實(shí)現(xiàn)以上的基本目標(biāo)，完全靠市場(chǎng)化的手段是行不通的，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生有其特殊性。就是說，市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的失靈問題。

一要實(shí)現(xiàn)地理上的可及性，也就是老百姓有了病以后，都能夠得到及時(shí)便捷的治療。這就需要政府主導(dǎo)，進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域之間以及層級(jí)之間的合理布局，包括建立一個(gè)真正能夠貼近老百姓的完整的基層體系。然后，大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)有一個(gè)合理的配比關(guān)系。這些問題如果完全靠市場(chǎng)自發(fā)地來調(diào)節(jié)，那就會(huì)是誰有錢、哪有錢，醫(yī)院就辦在哪里，那中西部地區(qū)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)怎么辦？

二要保障老百姓無論經(jīng)濟(jì)條件好壞，都能夠享受到基本服務(wù)。由此，必須建立一種費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。而不能說，誰生了病，就只能靠自己、靠家庭來解決。對(duì)此，國(guó)際上比較流行的方式有三種。一是財(cái)政為主，承擔(dān)主要責(zé)任，然后以公共產(chǎn)品的方式確定服務(wù)范圍，劃定一個(gè)明確的診療目錄、藥品目錄。在這個(gè)目錄內(nèi)，以免費(fèi)或者基本免費(fèi)的方式提供給老百姓。這種模式的主要國(guó)家是以英國(guó)為代表的北歐國(guó)家，包括：英國(guó)、丹麥、瑞典、挪威、芬蘭、冰島。二是建立強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，就是有能力的個(gè)人都來繳費(fèi)；沒有能力繳費(fèi)的，國(guó)家給繳費(fèi)。俄國(guó)、法國(guó)主要采取的是社會(huì)保險(xiǎn)制度，就是得病以后需要一個(gè)第三方付費(fèi)，即是醫(yī)保給付。三是鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)那些沒有能力參保的人提供救助，這種模式是以美國(guó)為代表的。

不管怎樣，沒有哪個(gè)現(xiàn)代國(guó)家把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為純粹的私人消費(fèi)品，沒有哪個(gè)國(guó)家完全把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度定位為個(gè)人的責(zé)任。就是說，每個(gè)國(guó)家都建立了不同方式的保障體系。其核心是選擇成本效益好的技術(shù)路線，通過公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)化疾病預(yù)防。

三要進(jìn)行合理調(diào)控。并不是說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力越強(qiáng)越好，越大越好。沒有哪個(gè)國(guó)家簡(jiǎn)單地按照供求關(guān)系，放任發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因?yàn)橹灰悴豢刂扑姆?wù)能力，它有了服務(wù)能力，通常就會(huì)創(chuàng)造出需求。如果完全靠市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，大家是不會(huì)選擇合理的技術(shù)路線，不會(huì)重視疾病預(yù)防控制的，因?yàn)檫@樣做是很難掙錢的。