（二）醫(yī)保領(lǐng)域

第一，盡管這些年我國在醫(yī)療保障方面進展很快，但是，挑戰(zhàn)仍然很突出。其一，區(qū)域間保障水平差距過大。現(xiàn)在，我國職工醫(yī)保的全國平均水平大概人均2000多塊，而大部分中西部地區(qū)只有300多塊錢，差七八倍。其二，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民籌資水平總體上仍然很低，自付的比例過高，相當(dāng)多的老百姓負(fù)擔(dān)依然很重。比如說一個大病，做手術(shù)，需要花2萬塊錢，自付60%，需要自己掏1.2萬元，他掏不起，所以也看不了病，還是沒能享受到國家這樣一項優(yōu)惠。

第二，雖然我們強調(diào)?；?，但事實上，對基本仍然重視不足。其一，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院報銷的比率沒有明顯差異。因此，老百姓看病仍然不愿意首選基層，還是往大醫(yī)院跑。而且，我們事實上還是強調(diào)保大病，尤其是動不動把某一些特定的大病列入保障目錄，由此導(dǎo)致了整體保障效率不高。其二，制度不統(tǒng)一，銜接困難。像新農(nóng)合，雖然在大的方向上跟國家政策沒差別，但是，具體到報銷比率、報銷目錄、報銷辦法，一個地方一個樣，五花八門，銜接困難。其三，我國醫(yī)保對服務(wù)系統(tǒng)的監(jiān)督作用或者說醫(yī)保系統(tǒng)和服務(wù)系統(tǒng)的配合遠遠不夠，信息化水平還很低，實施方式還比較落后。

（三）基層服務(wù)體系建設(shè)

本來我們?；尽娀鶎?，是要讓基層發(fā)揮守門人的作用，可是，守門人的作用沒有有效地發(fā)揮。還有，雖然基層的硬件水平大幅度提升，但是軟件尤其是基層的服務(wù)能力還是比較低的。在中西部地區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連一個?？飘厴I(yè)的醫(yī)生都難得找著。這也是很多老百姓不愿意到基層看病的一個重要原因。再有，醫(yī)保報銷的經(jīng)濟杠桿沒有發(fā)揮明顯作用。這幾年大醫(yī)院的過度擴張，以及基層機構(gòu)藥物配備過少等因素，使得基層醫(yī)院利用率仍然很低，有些地方甚至還有下降的趨勢。另外，激勵和約束機制不完善，以至于基層人員的積極性降低。   

（四）基本藥物制度建設(shè)

從世界各國來看，搞基本藥物的主要是發(fā)展中國家，發(fā)達國家?guī)缀醪桓慊舅幬?。因為發(fā)達國家通過醫(yī)保，通過政府拿錢，大部分藥品已經(jīng)以免費或者基本免費的方式提供給老百姓了。所以，基本藥物都是發(fā)展中國家來搞，主要就是政府拿錢，向藥廠采購，然后用免費或者基本免費的方式提供給老百姓，以確保老百姓甭管有錢沒錢，都能夠用上基本藥物。現(xiàn)在，我國基本藥物只是搞了零差率，而政府財政基本上沒有補貼。我國基本藥物只是基層機構(gòu)用，大醫(yī)院不用。另外，我國基本藥物的生產(chǎn)、采購和供應(yīng)體系仍然不完善，主要還是條塊分割，問題比較突出。

至于非基本藥物的生產(chǎn)、流通問題也是相當(dāng)突出的。我國大概有四千多家，接近五千家制藥企業(yè)。按前幾年的說法，我國近五千家制藥企業(yè)的銷售收入比不了美國輝瑞制藥公司一家的銷售收入，現(xiàn)在這種情況可能有所變化。但是，相當(dāng)一部分藥品生產(chǎn)存在惡性競爭。在流通領(lǐng)域，環(huán)節(jié)過多、秩序混亂，而且定價不合理。這幾年，我們搞藥品招標(biāo)、采購，存在著目標(biāo)不清等一系列問題。本來藥品招標(biāo)采購是一個很好的東西，但它功能很有限，就是通過團購降低交易成本?？墒?，我們有些地方搞藥品招標(biāo)采購，將其目標(biāo)擴大到解決看病貴、看病難的問題，其結(jié)果當(dāng)然不盡人意了。另外，比如同樣加價15%，病人用100塊錢一盒的藥，醫(yī)療機構(gòu)可以掙15塊錢；用10塊錢一盒的藥，只能掙1.5塊。這樣，醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)然愿意采買高價藥。在消費和使用環(huán)節(jié)，像抗生素的濫用已經(jīng)成為非常嚴(yán)重的社會問題了。所謂藥源性疾病就是多吃藥、亂吃藥、吃錯藥導(dǎo)致的疾病，我國藥源性疾病在所有疾病中絕不低于30%，甚至可能在40%以上。

（五）公立醫(yī)院改革

在2009年公布的那個醫(yī)改方案中，公立醫(yī)院改革在當(dāng)時只是試點性質(zhì)的。從全國范圍內(nèi)來看，多數(shù)地區(qū)的多數(shù)公立醫(yī)院和2009年改革以前的運行方式、運行目標(biāo)并沒有發(fā)生明顯變化，仍然非常注重經(jīng)濟利益。而且，醫(yī)患關(guān)系一直處于非常緊張的狀態(tài)。我國二級以上的醫(yī)院可以設(shè)立警務(wù)室，醫(yī)患關(guān)系靠人民警察拿著槍桿子來維持，這確實是有問題。