醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題。美國(guó)人圍繞這一話題大約已經(jīng)爭(zhēng)論了30年。每次總統(tǒng)大選，醫(yī)藥改革尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)改革都是各方激辯的焦點(diǎn)。根據(jù)2016年4月凱撒健康政策民調(diào)的數(shù)據(jù)，在選民最希望總統(tǒng)候選人討論的話題中，醫(yī)保改革位列第四，其重要性和影響力可見一斑。

近幾屆美國(guó)總統(tǒng)都試圖提出醫(yī)保改革計(jì)劃，但大多宣告破產(chǎn)，唯有奧巴馬醫(yī)改法案例外。2010年3月國(guó)會(huì)眾議院通過具有里程碑意義的《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》，旨在實(shí)現(xiàn)“政府接管醫(yī)療”和“全民醫(yī)保”，并在6年時(shí)間里使全美參保人數(shù)增加了1000多萬。然而政府各項(xiàng)醫(yī)保支出的增長(zhǎng)速度并未減緩，政策本身也缺乏一致性，各界對(duì)醫(yī)改法案的質(zhì)疑和反對(duì)一浪高過一浪。那么，美國(guó)醫(yī)保改革究竟卡在哪兒呢？

利益相關(guān)方激烈反對(duì)

盡管美國(guó)醫(yī)學(xué)界多數(shù)人如今已轉(zhuǎn)變態(tài)度，表示支持推行某種程度國(guó)家干預(yù)甚或政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療計(jì)劃，但醫(yī)院和醫(yī)生仍然強(qiáng)烈反對(duì)政府實(shí)行任何形式的醫(yī)療價(jià)格管控，認(rèn)為這樣會(huì)大大降低醫(yī)療服務(wù)效率。

實(shí)際上反對(duì)者不僅僅局限于專業(yè)醫(yī)師群體，最激烈的抨擊來自醫(yī)療保險(xiǎn)改革的兩個(gè)重要利益相關(guān)方：一是大型保險(xiǎn)公司，二是小企業(yè)主。保險(xiǎn)公司擔(dān)心一旦實(shí)行全民醫(yī)保，聯(lián)邦政府會(huì)嚴(yán)格管制保險(xiǎn)費(fèi)用上漲，還會(huì)要求保險(xiǎn)公司為患者分擔(dān)更多醫(yī)藥費(fèi)。小企業(yè)主則不愿意以稅收或者其他強(qiáng)制形式為雇員承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，這樣會(huì)提高其生產(chǎn)成本，他們更愿意醫(yī)保是一種選擇性福利。大型保險(xiǎn)公司與小企業(yè)主在政治上的代言人是極右派共和黨人，后者堅(jiān)持認(rèn)為只有自由市場(chǎng)才是解決醫(yī)療問題的唯一出路，因此國(guó)家用任何立法或者行政手段干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)都會(huì)遭到失敗。雖然溫和派共和黨人贊成某種方式的醫(yī)療改革并主張將醫(yī)療保險(xiǎn)推廣到每個(gè)人，但其政治理念依然使他們對(duì)政府過多介入心存顧慮。在本輪總統(tǒng)大選中，就有近一半的共和黨選民希望廢除奧巴馬醫(yī)改法案，盡管該法案與他們中相當(dāng)一部分人沒有實(shí)質(zhì)性利益關(guān)聯(lián)。隨著雇主承擔(dān)保費(fèi)增加，民主黨陣營(yíng)的大產(chǎn)業(yè)工會(huì)也對(duì)醫(yī)改表達(dá)出不滿。

黨派之爭(zhēng)最終表現(xiàn)為政治行動(dòng)。截至2016年5月，共和黨已向聯(lián)邦最高法院提起了60次訴訟，要求廢除奧巴馬醫(yī)改法案，其中心主張是反對(duì)“政府接管醫(yī)療”以及反對(duì)醫(yī)療體系社會(huì)化。雖然最高法院的判決總體上捍衛(wèi)了醫(yī)改法案的完整性，但法案部分內(nèi)容已然發(fā)生變化，對(duì)改革帶來巨大打擊。如2015年最高法院的判決允許每個(gè)州選擇是否向低收入者提供醫(yī)療救助，這意味著反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的州可以采取不提供醫(yī)療救助的政策，改而要求聯(lián)邦政府提供，這樣無疑加大了醫(yī)改成本和納稅人的負(fù)擔(dān)。

多數(shù)中產(chǎn)階級(jí)并未從改革中獲益

盡管奧巴馬醫(yī)改旨在擴(kuò)大社會(huì)福利，也確實(shí)提高了一部分人的生活質(zhì)量，但反對(duì)醫(yī)改法案的人數(shù)總體上超過贊成者。有研究援引了蓋洛普民調(diào)數(shù)據(jù)，2014年7月有53%的人反對(duì)醫(yī)改，37%的人贊成。隨后反對(duì)者人數(shù)占比有所下降，到2016年4月降為49%，但贊成者僅占38%。深入分析受訪對(duì)象結(jié)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)，低收入群體贊成醫(yī)改的比例高于中高收入群體，女性贊成者占比高于男性。這些數(shù)據(jù)充分反映出該法案對(duì)低收入階層更為有利，有業(yè)內(nèi)人士甚至評(píng)價(jià)奧巴馬醫(yī)改是“犧牲大眾的效率換取‘無保族’小眾的公平”。正因如此，占美國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)主體的中產(chǎn)階級(jí)成為醫(yī)改法案的最大反對(duì)群體。

在美國(guó)，由雇主購(gòu)買的醫(yī)保自付比例平均為30%，個(gè)人購(gòu)買的醫(yī)保自付比例高達(dá)57%，中產(chǎn)階層繳費(fèi)壓力巨大。然而自上世紀(jì)80年代以來，美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)收入水平增速緩慢，醫(yī)保起付線增長(zhǎng)的幅度是工資增幅的8倍。中產(chǎn)階級(jí)與高收入階層的收入差距日益擴(kuò)大，同時(shí)還不至于落入低收入者行列，不可能獲得醫(yī)療救助等優(yōu)惠政策，因此他們從醫(yī)改法案中獲得的相對(duì)收益最少。哈佛大學(xué)發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)每年宣布破產(chǎn)的400萬個(gè)家庭中，有近一半是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)而引起的，也就是“因病致貧”。這些人從收入上看屬于美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)的中下層，實(shí)際上其經(jīng)濟(jì)脆弱性最明顯，稍有健康風(fēng)險(xiǎn)就可能落入貧窮的行列。

在改革實(shí)施后的幾年里，醫(yī)療費(fèi)用的起付線和個(gè)人分擔(dān)的比例都在增加。一些個(gè)人和家庭的保費(fèi)在改革后大幅上漲，享受的醫(yī)保待遇卻有所下降。人們的直觀感覺是醫(yī)改推高了保險(xiǎn)費(fèi)，獲得的保障收益卻沒有那么多。另外，向低收入者傾斜的醫(yī)改政策會(huì)滋生對(duì)福利的依賴。一些人為了獲得醫(yī)療救助，故意把收入維持在門檻線以下。由于醫(yī)保覆蓋了近90%的人口，各項(xiàng)醫(yī)保支出持續(xù)增加，但真正的繳費(fèi)主體增加不多，中產(chǎn)階級(jí)擔(dān)心未來還要承受額外稅收負(fù)擔(dān)。