醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題。美國人圍繞這一話題大約已經(jīng)爭論了30年。每次總統(tǒng)大選，醫(yī)藥改革尤其是醫(yī)療保險改革都是各方激辯的焦點。根據(jù)2016年4月凱撒健康政策民調(diào)的數(shù)據(jù)，在選民最希望總統(tǒng)候選人討論的話題中，醫(yī)保改革位列第四，其重要性和影響力可見一斑。

近幾屆美國總統(tǒng)都試圖提出醫(yī)保改革計劃，但大多宣告破產(chǎn)，唯有奧巴馬醫(yī)改法案例外。2010年3月國會眾議院通過具有里程碑意義的《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》，旨在實現(xiàn)“政府接管醫(yī)療”和“全民醫(yī)保”，并在6年時間里使全美參保人數(shù)增加了1000多萬。然而政府各項醫(yī)保支出的增長速度并未減緩，政策本身也缺乏一致性，各界對醫(yī)改法案的質(zhì)疑和反對一浪高過一浪。那么，美國醫(yī)保改革究竟卡在哪兒呢？

利益相關(guān)方激烈反對

盡管美國醫(yī)學(xué)界多數(shù)人如今已轉(zhuǎn)變態(tài)度，表示支持推行某種程度國家干預(yù)甚或政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療計劃，但醫(yī)院和醫(yī)生仍然強烈反對政府實行任何形式的醫(yī)療價格管控，認(rèn)為這樣會大大降低醫(yī)療服務(wù)效率。

實際上反對者不僅僅局限于專業(yè)醫(yī)師群體，最激烈的抨擊來自醫(yī)療保險改革的兩個重要利益相關(guān)方：一是大型保險公司，二是小企業(yè)主。保險公司擔(dān)心一旦實行全民醫(yī)保，聯(lián)邦政府會嚴(yán)格管制保險費用上漲，還會要求保險公司為患者分擔(dān)更多醫(yī)藥費。小企業(yè)主則不愿意以稅收或者其他強制形式為雇員承擔(dān)醫(yī)療保險費用，這樣會提高其生產(chǎn)成本，他們更愿意醫(yī)保是一種選擇性福利。大型保險公司與小企業(yè)主在政治上的代言人是極右派共和黨人，后者堅持認(rèn)為只有自由市場才是解決醫(yī)療問題的唯一出路，因此國家用任何立法或者行政手段干預(yù)醫(yī)療市場都會遭到失敗。雖然溫和派共和黨人贊成某種方式的醫(yī)療改革并主張將醫(yī)療保險推廣到每個人，但其政治理念依然使他們對政府過多介入心存顧慮。在本輪總統(tǒng)大選中，就有近一半的共和黨選民希望廢除奧巴馬醫(yī)改法案，盡管該法案與他們中相當(dāng)一部分人沒有實質(zhì)性利益關(guān)聯(lián)。隨著雇主承擔(dān)保費增加，民主黨陣營的大產(chǎn)業(yè)工會也對醫(yī)改表達(dá)出不滿。

黨派之爭最終表現(xiàn)為政治行動。截至2016年5月，共和黨已向聯(lián)邦最高法院提起了60次訴訟，要求廢除奧巴馬醫(yī)改法案，其中心主張是反對“政府接管醫(yī)療”以及反對醫(yī)療體系社會化。雖然最高法院的判決總體上捍衛(wèi)了醫(yī)改法案的完整性，但法案部分內(nèi)容已然發(fā)生變化，對改革帶來巨大打擊。如2015年最高法院的判決允許每個州選擇是否向低收入者提供醫(yī)療救助，這意味著反對奧巴馬醫(yī)改的州可以采取不提供醫(yī)療救助的政策，改而要求聯(lián)邦政府提供，這樣無疑加大了醫(yī)改成本和納稅人的負(fù)擔(dān)。

多數(shù)中產(chǎn)階級并未從改革中獲益

盡管奧巴馬醫(yī)改旨在擴大社會福利，也確實提高了一部分人的生活質(zhì)量，但反對醫(yī)改法案的人數(shù)總體上超過贊成者。有研究援引了蓋洛普民調(diào)數(shù)據(jù)，2014年7月有53%的人反對醫(yī)改，37%的人贊成。隨后反對者人數(shù)占比有所下降，到2016年4月降為49%，但贊成者僅占38%。深入分析受訪對象結(jié)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)，低收入群體贊成醫(yī)改的比例高于中高收入群體，女性贊成者占比高于男性。這些數(shù)據(jù)充分反映出該法案對低收入階層更為有利，有業(yè)內(nèi)人士甚至評價奧巴馬醫(yī)改是“犧牲大眾的效率換取‘無保族’小眾的公平”。正因如此，占美國社會結(jié)構(gòu)主體的中產(chǎn)階級成為醫(yī)改法案的最大反對群體。

在美國，由雇主購買的醫(yī)保自付比例平均為30%，個人購買的醫(yī)保自付比例高達(dá)57%，中產(chǎn)階層繳費壓力巨大。然而自上世紀(jì)80年代以來，美國中產(chǎn)階級收入水平增速緩慢，醫(yī)保起付線增長的幅度是工資增幅的8倍。中產(chǎn)階級與高收入階層的收入差距日益擴大，同時還不至于落入低收入者行列，不可能獲得醫(yī)療救助等優(yōu)惠政策，因此他們從醫(yī)改法案中獲得的相對收益最少。哈佛大學(xué)發(fā)表的一項研究表明，美國每年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有近一半是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險而引起的，也就是“因病致貧”。這些人從收入上看屬于美國中產(chǎn)階級的中下層，實際上其經(jīng)濟脆弱性最明顯，稍有健康風(fēng)險就可能落入貧窮的行列。

在改革實施后的幾年里，醫(yī)療費用的起付線和個人分擔(dān)的比例都在增加。一些個人和家庭的保費在改革后大幅上漲，享受的醫(yī)保待遇卻有所下降。人們的直觀感覺是醫(yī)改推高了保險費，獲得的保障收益卻沒有那么多。另外，向低收入者傾斜的醫(yī)改政策會滋生對福利的依賴。一些人為了獲得醫(yī)療救助，故意把收入維持在門檻線以下。由于醫(yī)保覆蓋了近90%的人口，各項醫(yī)保支出持續(xù)增加，但真正的繳費主體增加不多，中產(chǎn)階級擔(dān)心未來還要承受額外稅收負(fù)擔(dān)。