2009年的春天，中國啟動新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家衛(wèi)生計生委昨日召開的例行新聞發(fā)布會上，其新聞發(fā)言人、宣傳司司長鄧海華表示，醫(yī)改是世界性難題，經(jīng)過這幾年的工作，新一輪醫(yī)改取得了重大的階段性成效，尤其是在醫(yī)療保障制度方面，實行了全民醫(yī)保。

幾年來，基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療、基本藥物制度的實行或改革成效顯著，而作為其中的重點之一，公立醫(yī)院改革已拉開帷幕。更深層次的公立醫(yī)院改革仍在觀望中，另外，虛高的藥價、醫(yī)保支付體系也亟須改革，這三個層面的改革成為當(dāng)前的重點。

縣醫(yī)院改革初步成果：賣藥不賺錢

公立醫(yī)院改革一直都被稱為“深水區(qū)”。“深水區(qū)改革，什么叫深水區(qū)?是2米以下還是100米以下?這個深水區(qū)到底有多深?能否淹死人?誰也不知道，但是1萬多所公立醫(yī)院如何改革體制和機(jī)制，如何依靠改革來創(chuàng)造紅利將是目前最為重要的事情。”國家衛(wèi)生計生委一位官員日前對《第一財經(jīng)日報》記者說。

公立醫(yī)院改革早已啟動，先行者主要為縣級公立醫(yī)院。

去年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求對縣級公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來推動綜合改革。當(dāng)時選取了18個省市區(qū)的311個縣，開展試點工作。這些試點從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。與此同時，全國各個省確定的省級公立醫(yī)院改革聯(lián)系點，還有37個城市，這些城市重點圍繞著體制機(jī)制改革做了一些探索。

目前全國有兩千多個縣及縣以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始了綜合改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是其改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有些省份把這種改革已經(jīng)延伸到地市一級，有些省份是全省縣級公立醫(yī)院全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)。

“公立醫(yī)院的改革如果僅僅是靠某一個單項的措施下去，所起到的效果肯定是有限的。在這個層面上如何進(jìn)一步推動公立醫(yī)院的改革向縱深開展，需要我們來共同研究和探討。”國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年在不久前召開的中國衛(wèi)生論壇上說。

上述國家衛(wèi)生計生委官員稱，醫(yī)改推進(jìn)4年之后，將要啟動全國醫(yī)改的督查工作，同時展開對縣級醫(yī)院改革的總結(jié)。“對國家確定的第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作進(jìn)行評估，還會啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革試點工作。”

在經(jīng)過近一年的縣級醫(yī)院試點改革之后，浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭在中國衛(wèi)生論壇上表示，賣藥不賺錢是縣醫(yī)院改革的初步成果。

去年年底，浙江省縣級公立醫(yī)院全部啟動綜合改革，實行藥品零差率銷售，力爭2013年擴(kuò)大到省級醫(yī)院。這標(biāo)志著該省縣級公立醫(yī)院綜合改革從“局部試點”走向“全面推進(jìn)”，并向城市公立醫(yī)院延伸。

馬偉杭表示，浙江省縣級醫(yī)院改革后的成效，首先是醫(yī)院實現(xiàn)了賣藥不賺錢，其次是醫(yī)療勞務(wù)價格得到調(diào)整，取消藥品加成后的部分，通過醫(yī)療勞務(wù)價格的提升來彌補(bǔ)，比如手術(shù)費(fèi)用，基本上調(diào)整的幅度達(dá)到35%左右，護(hù)理費(fèi)用達(dá)到50%～100%。最后是醫(yī)保支付方式改革，主要是通過以總額預(yù)付為主的一些綜合改革。另外，解決了離退休人員的問題，由縣財政來負(fù)擔(dān)。

“但很多問題也在逐步暴露，最主要的問題是，醫(yī)療費(fèi)用控制的壓力在不斷加大。加大的根本原因是，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的新機(jī)制并沒有得到充分或者有效的建立。比如說中藥飲片不涉及零差率，結(jié)果中藥飲片使用量就明顯增加，也就是病人在原來吃的藥基礎(chǔ)上又增加了中藥飲片。另外藥不賺錢了，檢查項目就增加了。這些都是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制沒有到位。還有我們縣級醫(yī)院改了，但是市級以上醫(yī)院沒有改，這也是一個問題。”馬偉杭說。

公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭

梁萬年表示，公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭，顯然這塊硬骨頭是一定要啃的，在明確單項改革措施上，改革和管理同步開展。但是公立醫(yī)院的改革，還有很多深層次的問題，因為很多改革的矛盾焦點，在公立醫(yī)院這一塊就會凸顯。隨著改革的進(jìn)一步推動，在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，很多利益格局需要重新調(diào)整。

也恰恰是因為當(dāng)前的公立醫(yī)院改革僅僅是局部的單項改革，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，醫(yī)療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯(lián)動機(jī)制，導(dǎo)致百姓“掛號難、看病難”的問題依然存在。

“將90%的病人留在縣域內(nèi)”，這個目標(biāo)執(zhí)行起來并不是那么簡單，單純的硬件升級，無法讓縣醫(yī)院承擔(dān)起這個責(zé)任，而縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力決定了病人的去留。

要提升縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，結(jié)對幫扶無疑是最快的方式。原衛(wèi)生部之前雖然一直有相關(guān)的對口支援文件下發(fā)，但是這種行政性的指令，效果并不理想。

“城市對口資源，我們定的六加X，六個項目是剛性的，X是自選的，所以我們把它當(dāng)作院長年度目標(biāo)考核內(nèi)容，納入醫(yī)院等級評審和專家檢查，也納入醫(yī)改責(zé)任狀。但往往效果并不是太理想，現(xiàn)在我們希望市級以上醫(yī)院和縣級醫(yī)院建立一個緊密合作的分院，過去也在做，所謂醫(yī)聯(lián)體，有技術(shù)的紐帶，有管理的紐帶，但是我們?nèi)弊钪匾男畔⒓~帶、資金紐帶。”馬偉杭表示。

縣級醫(yī)院改革之后的市級以上醫(yī)院改革也將到來。北京市公立醫(yī)院改革去年5月18日正式啟動，選取北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制試點、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點、醫(yī)藥分開改革試點等，它們將為北京市公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗。

醫(yī)保支付制度改革爭議中提速

與公立醫(yī)院改革同步推行的是醫(yī)保支付制度改革。人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏在中國衛(wèi)生論壇上表示，將用兩年左右時間全面實現(xiàn)總額控制，雖然這個制度還存在很多爭議。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，一個很核心的醫(yī)改工作就是醫(yī)保體系改革，它的核心點除了要穩(wěn)固保障水平和保障力以外，要努力提高政策范圍內(nèi)的報銷比例，縮小實際報銷比例和政策范圍內(nèi)報銷比例的差距，一個很重要的問題，就是要控制醫(yī)保政策范圍外的一些費(fèi)用和服務(wù)項目。與此同時要強(qiáng)化醫(yī)療保險對醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)控，要通過信息化等手段，把醫(yī)保的監(jiān)管作用從醫(yī)院逐漸延伸到對醫(yī)務(wù)人員的約束和激勵醫(yī)務(wù)人員的行為。

開什么藥、做什么檢查，完全出自醫(yī)務(wù)人員之手，如何通過醫(yī)保之手，控制住醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)保制度發(fā)揮更大的作用?

本輪醫(yī)改最大的成果是全民醫(yī)保體系的建立，95%的覆蓋率，在全世界都已經(jīng)成為一個亮點，而如何讓醫(yī)保更好地護(hù)航醫(yī)改的成果，亦是當(dāng)前醫(yī)改的重點。

梁萬年表示，要努力推進(jìn)支付方式改革，現(xiàn)在很多試點城市和地區(qū)已經(jīng)開展了一些支付方式改革，總趨勢是醫(yī)保的支付從后付(及傳統(tǒng)按效率付費(fèi))，逐步走向預(yù)付，按病種、床日、人頭等一系列付費(fèi)方式。同時要開展大病的保障工作，前一段國務(wù)辦專門發(fā)了一個文，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中拿出一定資金購買大病保險。要逐漸圍繞著這些重大疾病，在進(jìn)一步保障基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，實行補(bǔ)充保險，努力緩解因病返貧、因病致貧。