醫(yī)療衛(wèi)生體系主要由三大主體構(gòu)成：患者、醫(yī)生和醫(yī)療保障基金。隨著醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷增長，其重要性日益凸顯。中國公共醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2000年的38.3%上升到2014年的55.8%，但仍遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國家72.6%的平均水平。中國醫(yī)療保障制度的主體是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，因此應(yīng)注重發(fā)揮其在醫(yī)改中的引領(lǐng)性作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)具備多功能

一般認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是一個(gè)第三方付費(fèi)者，僅具有風(fēng)險(xiǎn)分散功能。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有諸多重要功能。

醫(yī)療保險(xiǎn)在資金籌集環(huán)節(jié)，在理論上具備收入再分配的功能；在提供現(xiàn)金補(bǔ)償和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償環(huán)節(jié)，具備分散收入損失風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能。醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配和風(fēng)險(xiǎn)分散的能力取決于具體制度設(shè)計(jì)，如籌資方式、收入界定、籌資上下限的確定、低收入人群豁免政策等均會影響籌資的公平性，而醫(yī)療保險(xiǎn)的保障人群、保障項(xiàng)目、保障水平和封頂線設(shè)置等決定其分散風(fēng)險(xiǎn)的能力和公平性。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式會極大影響醫(yī)生行為。醫(yī)生是理性人，追求個(gè)人效用最大化。當(dāng)采用后付制的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，由于鼓勵(lì)多勞多得，醫(yī)生便會誘導(dǎo)需求。在存在價(jià)格管制的背景下，醫(yī)生只得開大處方、大檢查，以致出現(xiàn)藥價(jià)虛高、檢查過度的情況。當(dāng)采用預(yù)付制的支付方式時(shí)，如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)，醫(yī)生開的處方和檢查越多，成本越高、盈余越少，醫(yī)生便會盡力減少用藥和檢查，甚至推諉重癥患者。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障方式會極大影響患者的行為。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)不保小病或者雖保小病但報(bào)銷比例較低時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量偏好，患者會涌向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)大小病統(tǒng)包，并且設(shè)置嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診報(bào)銷要求時(shí)，患者會在質(zhì)量和價(jià)格之間權(quán)衡，從而約束患者就醫(yī)行為。

醫(yī)療保險(xiǎn)極大影響了醫(yī)療資源配置。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等均會影響醫(yī)療資源的配置。中國醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以保大病為主，導(dǎo)致住院服務(wù)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重偏高。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)很容易加劇城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間醫(yī)療資源配置的不均，而按人頭付費(fèi)則能夠均衡醫(yī)療資源。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)支付目錄決定了何種醫(yī)療技術(shù)、器械和藥品能夠獲得報(bào)銷，這會極大影響醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式尤其是DRGs對醫(yī)院的成本和臨床數(shù)據(jù)的要求非常高，迫使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本和財(cái)務(wù)核算以及信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化。

最大化醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能

如何才能最大化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的上述功能？我們可以將醫(yī)療服務(wù)供方的資金來源分為兩個(gè)方面：患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金占供方收入的0—1。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金占比為0時(shí)，不存在醫(yī)療保險(xiǎn)，也就沒有上述任何一項(xiàng)功能。此時(shí)，供方收入全部來自于高度分散的患者，供方的補(bǔ)償方式實(shí)際上是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，往往導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求嚴(yán)重，醫(yī)療資源配置失衡。

即使醫(yī)療保險(xiǎn)基金占比達(dá)到50.0%，醫(yī)療保險(xiǎn)也很難控制供方的行為。因?yàn)?，即使醫(yī)療保險(xiǎn)對供方采取預(yù)付制的支付方式，如按人頭付費(fèi)、按DRGs付費(fèi)等，也僅能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金本身收支平衡，但卻會導(dǎo)致供方將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給諸如門診患者、外地患者或者醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等，加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終難以約束供方行為，也無法控制衛(wèi)生總費(fèi)用上漲。這就像是用手捏氣球一樣，一邊癟下去了，另一邊卻鼓起來了。

同時(shí)，僅僅提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重還不夠，還需要改革支付方式，確立適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞胶椭Ц稑?biāo)準(zhǔn)。二者的目的均在于改變醫(yī)生的行為方式。前者更為直接，后者則較為間接。比如，通過提高對偏遠(yuǎn)地區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和婦幼部門的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以吸引更多的高質(zhì)量醫(yī)生前往從業(yè)，均衡衛(wèi)生財(cái)力和人力資源。