醫(yī)療保險制度主要問題：

資金與支付方式

許多人已經(jīng)指出了中國醫(yī)療保險制度存在的問題，比如管理體制、籌資政策、報銷政策以及管理技術(shù)等的不統(tǒng)一。但是，核心是兩點：一是資金占比過低，二是主要采用按服務(wù)項目付費。2014年，三大基本醫(yī)療保險基金總支出約占衛(wèi)生總費用的30.0%，約占各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的50.0%?；颊咦≡簩嶋H報銷比例約為50.0%—60.0%。而在有數(shù)據(jù)的26個歐盟國家，2012年，患者住院實際報銷比例的平均值為87.8%。

中國當前還存在一個現(xiàn)象，醫(yī)療資源密集的地區(qū)（如直轄市和省會城市），本地醫(yī)療保險基金占本地醫(yī)療機構(gòu)收入的比重越低，本地醫(yī)療保險基金對本地醫(yī)療機構(gòu)的影響力就越小。比如，在北京和上海，三級醫(yī)院收入的30.0%—40.0%都來自外地患者。僅僅依靠北京和上海醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，是難以控制住本地醫(yī)療費用增長的，同時也無法有效降低外地患者的就醫(yī)負擔(dān)。

就支付方式而言，盡管目前全國各地均大力推動支付方式改革。但是，各地在宏觀上，主要通過總額預(yù)付制度來控制醫(yī)療保險基金總支出；在微觀上，主要通過次均費用控制單次支出，次均費用的計費基礎(chǔ)仍然是服務(wù)項目。這種支付方式的結(jié)果就是，宏觀上，醫(yī)療保險基金支出本身得以控制，而微觀上，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動力不減。其后果就是民眾實際醫(yī)療負擔(dān)不見明顯下降。

支付方式改革對數(shù)據(jù)和管理能力的要求非常高。目前，中國各地、各主管部門、各醫(yī)療機構(gòu)有多個信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)之間無法共享數(shù)據(jù)。支付方式改革需要有良好的患者就診、醫(yī)生診療和醫(yī)療成本等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，否則就難以公平高效地分配醫(yī)療保險基金。這就要求必須立即著手建立整合和儲備良好的數(shù)據(jù)。在管理能力上，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要與單個醫(yī)療機構(gòu)談判，談判成本過高；同時，經(jīng)辦機構(gòu)還需要投入大量人力、物力監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)，監(jiān)管成本過高。而監(jiān)管往往會加劇醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間的矛盾。這一矛盾極容易經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)的解釋，引發(fā)患者對經(jīng)辦機構(gòu)的不滿。