發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的引領(lǐng)作用

中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的當(dāng)務(wù)之急是要解決兩大問題：一是患者越級就醫(yī)，二是醫(yī)生誘導(dǎo)需求。解決患者越級就醫(yī)即推動(dòng)分級診療，需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行大小病統(tǒng)包。只有大力提高門診保障水平，患者才有動(dòng)力在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。同時(shí)，采取病種轉(zhuǎn)診制度。即根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)情況，設(shè)置住院病種目錄，凡低級別醫(yī)院可以治療的，一律在低級別醫(yī)院住院，不經(jīng)轉(zhuǎn)診完全自付或僅報(bào)銷較低比例。當(dāng)然，醫(yī)師掛號費(fèi)應(yīng)大幅提升，以反映醫(yī)生人力價(jià)值，同時(shí)有效約束患者越級就醫(yī)。

在解決醫(yī)生誘導(dǎo)需求上，要改變現(xiàn)行支付方式，全面推行預(yù)付制支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)對門診實(shí)行按人頭付費(fèi)，由中央或各省或各市向所轄各個(gè)地區(qū)以其登記參保人數(shù)分配資金，對住院實(shí)行全國或全省或全市總額預(yù)算下的DRGs付費(fèi)。事實(shí)上，按人頭付費(fèi)和DRGs付費(fèi)本身就是一種價(jià)格管制方式。全面推行按人頭付費(fèi)和DRGs付費(fèi)，會(huì)自動(dòng)取代當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，消除大處方、大檢查。同時(shí)，在支付標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)提高對基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)、緊缺科別（如兒科、婦科等）等的標(biāo)準(zhǔn)，以吸引更多高質(zhì)量醫(yī)生前往執(zhí)業(yè)。

進(jìn)行上述兩方面的改革，均要求提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資能力和管理能力。在籌資方面，具體改革措施包括：（1）實(shí)行屬地化參保，將農(nóng)民工全部就地納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，為降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，可以實(shí)行單位和職工對半分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)；（3）取消職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，全面實(shí)行大小病統(tǒng)包的門診統(tǒng)籌制度；（4）提高退休年齡，實(shí)行退休職工按個(gè)人養(yǎng)老金的一定比例繳費(fèi)；（5）城鄉(xiāng)居民由自愿參保改為強(qiáng)制參保，提高城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)水平，逐步實(shí)行按城鄉(xiāng)居民家庭收入的一定比例繳費(fèi)；（6）增加各級政府財(cái)政投入等。

在管理方面，具體改革措施包括：（1）提高統(tǒng)籌層次，由縣市級統(tǒng)籌逐步提高到省級統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌；（2）統(tǒng)一管理部門，應(yīng)由同一部門管理目前由人社部門、衛(wèi)生部門和民政部門管理的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金；（3）整合信息化建設(shè)，為支付方式改革奠定基礎(chǔ)；（4）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注重發(fā)揮醫(yī)事團(tuán)體作用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)事團(tuán)體談判，并發(fā)揮其行業(yè)自律作用，能夠極大降低談判成本和監(jiān)督成本，并且能夠?qū)⒔?jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的矛盾轉(zhuǎn)化為醫(yī)事團(tuán)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間的矛盾。

上述改革是否具有財(cái)務(wù)上的可行性？北京大學(xué)顧昕教授指出，2011年，人均籌資700元即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為75.0%的全民健康保險(xiǎn)制度。事實(shí)上，在上述醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)下，由于減少了患者越級就醫(yī)和醫(yī)生誘導(dǎo)需求，將大幅降低當(dāng)前的醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的浪費(fèi)都可能超過本國衛(wèi)生總費(fèi)用的20.0%。

因此，通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，可以有效推動(dòng)中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。當(dāng)然，這并非意味著醫(yī)改中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)孤軍奮戰(zhàn)；而是意味著，在醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的引領(lǐng)作用。

（作者：華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院）