編者按：現(xiàn)對農(nóng)民工，一般已改稱“外來務(wù)工人員”，但由于本文所討論問題特指的是來自農(nóng)村的外來務(wù)工人員，所以仍然使用農(nóng)民工一詞。請讀者關(guān)注他們在打工地的醫(yī)療保險問題的合理解決。

農(nóng)民工的城市融入是有序推動城市化的重要基礎(chǔ)。農(nóng)民工的戶籍雖然在農(nóng)村，但是大多數(shù)農(nóng)民工尤其新生代農(nóng)民工長期在城市就業(yè)和生活，有融入城市社會的期盼。由于我國長期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會體制，農(nóng)民工雖然在城市工作和生活，但是卻無法成為真正的城鎮(zhèn)市民，并導(dǎo)致我國的城鎮(zhèn)化處于“偽城鎮(zhèn)化”的狀態(tài)。因此，深化醫(yī)療保險制度改革，讓農(nóng)民工擁有打工地提供的醫(yī)療保險，能夠降低農(nóng)民工的健康風(fēng)險，增強農(nóng)民工的城市融入水平。

　缺乏醫(yī)療保險降低了農(nóng)民工的城市融入水平

根據(jù)國家衛(wèi)計委做的農(nóng)民工城市融入狀況專項調(diào)查數(shù)據(jù)，我們運用統(tǒng)計分析方法做實證研究，結(jié)果表明有以下幾種。

擁有打工地醫(yī)療保險和沒有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工，這兩類人群的城市融入水平存在較大的差異。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民工的總體城市融入度較低，僅達到30%的城市融入水平。同時，擁有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工，他們的融入度較高，達到39%；而沒有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工，他們的城市融入度僅為26%。由此可見，擁有打工地醫(yī)療保險農(nóng)民工的城市融入水平大大高于沒有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工。

沒有醫(yī)療保險農(nóng)民工的文化參與和社會經(jīng)濟狀況較低。有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工，在文化參與的三個方面，即社區(qū)文體活動、社會公益活動和休息時讀書（看報或?qū)W習(xí)）方面，均顯著高于沒有打工地醫(yī)療保險的農(nóng)民工群體。在社會經(jīng)濟方面，即與本地人談得來、簽訂工作合同，以及熟人中與本地人談戀愛（結(jié)婚），擁有醫(yī)療保險的農(nóng)民工也均顯著高于沒有醫(yī)療保險的農(nóng)民工。

沒有醫(yī)療保險農(nóng)民工的心理認同度較低。心理認同包括三個方面，即受訪者自己判斷：我愿意融入到本地人當(dāng)中、本地人愿意接納我成為其中的一員，以及我對本地人的生活態(tài)度。有醫(yī)療保險的農(nóng)民工，在心理認同的三個方面，均好于沒有醫(yī)療保險的農(nóng)民工。

醫(yī)療保險對不同層次農(nóng)民工的影響效果差異較大。醫(yī)療保險對農(nóng)民工的城市融入存在分位效應(yīng)。在低分位點上，我們重點刻畫城市融入度較低的農(nóng)民工的特點，醫(yī)療保險對農(nóng)民工的城市融入沒有影響。但是，隨著分位點的提高，我們越來越體現(xiàn)城市融入度高的樣本的特點，則發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市融入有顯著的促進作用。在低分位點上，醫(yī)療保險僅僅提高農(nóng)民工0.72%的城市融入度；但是在第中位數(shù)之后，醫(yī)療保險提高農(nóng)民工城市融入度的幅度高達11% ~ 15%。然而，養(yǎng)老保險對農(nóng)民工城市融入的綜合影響效果則一直比較穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)醫(yī)療保險這種巨大變化的效應(yīng)。

　　缺乏醫(yī)療保險降低農(nóng)民工城市融入水平的原因

不能及時得到醫(yī)療服務(wù)的財務(wù)支持。農(nóng)民工大多從事體力勞動較為繁重、工作條件較差、就業(yè)穩(wěn)定性較低的職業(yè)，工作崗位對農(nóng)民工的身體健康損害較為嚴重，農(nóng)民工面臨的健康風(fēng)險較大。而覆蓋農(nóng)業(yè)戶籍人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由各級政府組織、引導(dǎo)和支持，于2003年度進行試點并快速推向全國，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行屬地管理的方式，農(nóng)民工輸出地的新農(nóng)合管理機構(gòu)無法為外出打工農(nóng)民工提供就診費用的財務(wù)支持，不能有效降低農(nóng)民工的健康風(fēng)險。當(dāng)打工所在地不能向農(nóng)民工提供醫(yī)療保險時，則也不能及時為農(nóng)民工提供醫(yī)療服務(wù)利用時的財務(wù)支持，加大了農(nóng)民工的城市融入困難。

不同層次農(nóng)民工對公共服務(wù)均等化的權(quán)利要求存在差異。低城市融入度的農(nóng)民工，是城市社會典型的“邊緣人”，他們還處于為溫飽而奮斗的階段，更加關(guān)注收入對于自身基本生活的影響。相關(guān)的研究結(jié)果表明，收入僅僅促進了底層農(nóng)民工的城市融入，但是影響效果還不顯著。高城市融入度農(nóng)民工才是真正的城市“新市民”。成為城市新市民之后的農(nóng)民工，更加關(guān)注醫(yī)療保險等公共服務(wù)均等化建設(shè)，享有與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇等相同的福利，成為該類農(nóng)民工關(guān)注的重要問題。

不同層次農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)利用能力存在差異。城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療費用較高，當(dāng)“邊緣城市人”需要醫(yī)療服務(wù)時，則無力墊付全部的醫(yī)療費用，所以不得不降低醫(yī)療服務(wù)利用的程度，甚至被迫放棄治療，因此醫(yī)療保險對其城市融入影響不大。而高城市融入度的“新市民”能夠較好地了解醫(yī)療服務(wù)的利用規(guī)則，并且有一定的支付能力，醫(yī)療保險促進了這類農(nóng)民工的健康，因此提高了他們的城市融入水平。

　　促進農(nóng)民工醫(yī)療保險服務(wù)

加快推進公共服務(wù)均等化建設(shè)。促進農(nóng)民工的城市融入，是有序推進我國城市化的必然要求。而促進農(nóng)民工城市融入的關(guān)鍵，就是要打破城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟社會體制障礙，統(tǒng)籌當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民和農(nóng)民工在醫(yī)療、養(yǎng)老、就業(yè)、教育和培訓(xùn)等方面的待遇，實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，共同分享經(jīng)濟發(fā)展的成果。而以醫(yī)療保險制度改革為突破口，在整合我國三大基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，加快醫(yī)療保險的公共服務(wù)均等化建設(shè)，打工城市為外來農(nóng)民工提供醫(yī)療保險服務(wù)，有助于增強農(nóng)民工的吸引力，提高農(nóng)民工的城市融入水平。

改革就診費用墊付的醫(yī)療費用結(jié)算制度。長期以來，我國實行的是事后報銷而非事前補償?shù)尼t(yī)療費用結(jié)算制度。這種醫(yī)療費用結(jié)算方式的弊端是，不僅為醫(yī)療服務(wù)供給方創(chuàng)造了誘導(dǎo)需求的條件，提高了就診費用，浪費了醫(yī)療資源，而且阻礙了潛在醫(yī)療服務(wù)需求的實現(xiàn)。醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的供給機構(gòu)，在計算機信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，拋棄目前實施的就診費用墊付制度，轉(zhuǎn)而實行事前補償?shù)尼t(yī)療費用結(jié)算方式。

擴大農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率。有些用工單位往往以農(nóng)民工的就業(yè)身份，作為是否為其購買醫(yī)療保險的標準。如果該農(nóng)民工是正式職工，則用工單位為其購買醫(yī)療保險，而如果該農(nóng)民工是非正式職工，則用工單位不予提供醫(yī)療保險。如果全部農(nóng)民工的身體健康狀況處于較高的水平，則不僅能夠有效提高用工企業(yè)的勞動生產(chǎn)率，而且能夠增強我國企業(yè)在國際市場的競爭力。在不降低醫(yī)療保障水平的前提下，要降低農(nóng)民工參加城市醫(yī)療保險的門檻，減少繳費額度。

實現(xiàn)醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工的職業(yè)轉(zhuǎn)換較為頻繁，流動性較強，如果醫(yī)療保險手續(xù)在不同城市之間不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)，則不僅不利于農(nóng)民工的健康維護，而且不利于農(nóng)民工的城市融入。歐盟通過實施各成員國必須遵守的醫(yī)療保險跨國轉(zhuǎn)接的基本原則、醫(yī)療保險跨國協(xié)調(diào)機制的法律基礎(chǔ)和醫(yī)療保險跨國轉(zhuǎn)接管理方案，實現(xiàn)了醫(yī)療保險關(guān)系在歐盟內(nèi)部的跨國轉(zhuǎn)接，提高了勞動力的跨國融入。歐盟的這些經(jīng)驗，尤其值得我國借鑒。