編者按：現(xiàn)對(duì)農(nóng)民工，一般已改稱“外來(lái)務(wù)工人員”，但由于本文所討論問(wèn)題特指的是來(lái)自農(nóng)村的外來(lái)務(wù)工人員，所以仍然使用農(nóng)民工一詞。請(qǐng)讀者關(guān)注他們?cè)诖蚬さ氐尼t(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的合理解決。

農(nóng)民工的城市融入是有序推動(dòng)城市化的重要基礎(chǔ)。農(nóng)民工的戶籍雖然在農(nóng)村，但是大多數(shù)農(nóng)民工尤其新生代農(nóng)民工長(zhǎng)期在城市就業(yè)和生活，有融入城市社會(huì)的期盼。由于我國(guó)長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制，農(nóng)民工雖然在城市工作和生活，但是卻無(wú)法成為真正的城鎮(zhèn)市民，并導(dǎo)致我國(guó)的城鎮(zhèn)化處于“偽城鎮(zhèn)化”的狀態(tài)。因此，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，讓農(nóng)民工擁有打工地提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠降低農(nóng)民工的健康風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)農(nóng)民工的城市融入水平。

　缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)降低了農(nóng)民工的城市融入水平

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委做的農(nóng)民工城市融入狀況專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，我們運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法做實(shí)證研究，結(jié)果表明有以下幾種。

擁有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，這兩類人群的城市融入水平存在較大的差異。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民工的總體城市融入度較低，僅達(dá)到30%的城市融入水平。同時(shí)，擁有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，他們的融入度較高，達(dá)到39%；而沒(méi)有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，他們的城市融入度僅為26%。由此可見(jiàn)，擁有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工的城市融入水平大大高于沒(méi)有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工。

沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工的文化參與和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較低。有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，在文化參與的三個(gè)方面，即社區(qū)文體活動(dòng)、社會(huì)公益活動(dòng)和休息時(shí)讀書（看報(bào)或?qū)W習(xí)）方面，均顯著高于沒(méi)有打工地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工群體。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面，即與本地人談得來(lái)、簽訂工作合同，以及熟人中與本地人談戀愛(ài)（結(jié)婚），擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工也均顯著高于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工。

沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工的心理認(rèn)同度較低。心理認(rèn)同包括三個(gè)方面，即受訪者自己判斷：我愿意融入到本地人當(dāng)中、本地人愿意接納我成為其中的一員，以及我對(duì)本地人的生活態(tài)度。有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，在心理認(rèn)同的三個(gè)方面，均好于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同層次農(nóng)民工的影響效果差異較大。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的城市融入存在分位效應(yīng)。在低分位點(diǎn)上，我們重點(diǎn)刻畫城市融入度較低的農(nóng)民工的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的城市融入沒(méi)有影響。但是，隨著分位點(diǎn)的提高，我們?cè)絹?lái)越體現(xiàn)城市融入度高的樣本的特點(diǎn)，則發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入有顯著的促進(jìn)作用。在低分位點(diǎn)上，醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅提高農(nóng)民工0.72%的城市融入度；但是在第中位數(shù)之后，醫(yī)療保險(xiǎn)提高農(nóng)民工城市融入度的幅度高達(dá)11% ~ 15%。然而，養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入的綜合影響效果則一直比較穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)這種巨大變化的效應(yīng)。

　　缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)降低農(nóng)民工城市融入水平的原因

不能及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)支持。農(nóng)民工大多從事體力勞動(dòng)較為繁重、工作條件較差、就業(yè)穩(wěn)定性較低的職業(yè)，工作崗位對(duì)農(nóng)民工的身體健康損害較為嚴(yán)重，農(nóng)民工面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)較大。而覆蓋農(nóng)業(yè)戶籍人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由各級(jí)政府組織、引導(dǎo)和支持，于2003年度進(jìn)行試點(diǎn)并快速推向全國(guó)，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理的方式，農(nóng)民工輸出地的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)無(wú)法為外出打工農(nóng)民工提供就診費(fèi)用的財(cái)務(wù)支持，不能有效降低農(nóng)民工的健康風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)打工所在地不能向農(nóng)民工提供醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，則也不能及時(shí)為農(nóng)民工提供醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)的財(cái)務(wù)支持，加大了農(nóng)民工的城市融入困難。

不同層次農(nóng)民工對(duì)公共服務(wù)均等化的權(quán)利要求存在差異。低城市融入度的農(nóng)民工，是城市社會(huì)典型的“邊緣人”，他們還處于為溫飽而奮斗的階段，更加關(guān)注收入對(duì)于自身基本生活的影響。相關(guān)的研究結(jié)果表明，收入僅僅促進(jìn)了底層農(nóng)民工的城市融入，但是影響效果還不顯著。高城市融入度農(nóng)民工才是真正的城市“新市民”。成為城市新市民之后的農(nóng)民工，更加關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)等公共服務(wù)均等化建設(shè)，享有與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等相同的福利，成為該類農(nóng)民工關(guān)注的重要問(wèn)題。

不同層次農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)利用能力存在差異。城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用較高，當(dāng)“邊緣城市人”需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，則無(wú)力墊付全部的醫(yī)療費(fèi)用，所以不得不降低醫(yī)療服務(wù)利用的程度，甚至被迫放棄治療，因此醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其城市融入影響不大。而高城市融入度的“新市民”能夠較好地了解醫(yī)療服務(wù)的利用規(guī)則，并且有一定的支付能力，醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了這類農(nóng)民工的健康，因此提高了他們的城市融入水平。

　　促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

加快推進(jìn)公共服務(wù)均等化建設(shè)。促進(jìn)農(nóng)民工的城市融入，是有序推進(jìn)我國(guó)城市化的必然要求。而促進(jìn)農(nóng)民工城市融入的關(guān)鍵，就是要打破城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制障礙，統(tǒng)籌當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民和農(nóng)民工在醫(yī)療、養(yǎng)老、就業(yè)、教育和培訓(xùn)等方面的待遇，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，共同分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。而以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革為突破口，在整合我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的公共服務(wù)均等化建設(shè)，打工城市為外來(lái)農(nóng)民工提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，有助于增強(qiáng)農(nóng)民工的吸引力，提高農(nóng)民工的城市融入水平。

改革就診費(fèi)用墊付的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)實(shí)行的是事后報(bào)銷而非事前補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。這種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的弊端是，不僅為醫(yī)療服務(wù)供給方創(chuàng)造了誘導(dǎo)需求的條件，提高了就診費(fèi)用，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，而且阻礙了潛在醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)，在計(jì)算機(jī)信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，拋棄目前實(shí)施的就診費(fèi)用墊付制度，轉(zhuǎn)而實(shí)行事前補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

擴(kuò)大農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率。有些用工單位往往以農(nóng)民工的就業(yè)身份，作為是否為其購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。如果該農(nóng)民工是正式職工，則用工單位為其購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而如果該農(nóng)民工是非正式職工，則用工單位不予提供醫(yī)療保險(xiǎn)。如果全部農(nóng)民工的身體健康狀況處于較高的水平，則不僅能夠有效提高用工企業(yè)的勞動(dòng)生產(chǎn)率，而且能夠增強(qiáng)我國(guó)企業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。在不降低醫(yī)療保障水平的前提下，要降低農(nóng)民工參加城市醫(yī)療保險(xiǎn)的門檻，減少繳費(fèi)額度。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工的職業(yè)轉(zhuǎn)換較為頻繁，流動(dòng)性較強(qiáng)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)在不同城市之間不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)，則不僅不利于農(nóng)民工的健康維護(hù)，而且不利于農(nóng)民工的城市融入。歐盟通過(guò)實(shí)施各成員國(guó)必須遵守的醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)轉(zhuǎn)接的基本原則、醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)協(xié)調(diào)機(jī)制的法律基礎(chǔ)和醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)轉(zhuǎn)接管理方案，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在歐盟內(nèi)部的跨國(guó)轉(zhuǎn)接，提高了勞動(dòng)力的跨國(guó)融入。歐盟的這些經(jīng)驗(yàn)，尤其值得我國(guó)借鑒。