【病因】大病小病都跑北上廣，加劇資源緊張

【開方】逐步取消大醫(yī)院普通門診

張海澄

眼下，醫(yī)患糾紛多在大醫(yī)院引爆，其中一個(gè)重要原因是無(wú)序就醫(yī)。

近5年，醫(yī)改重點(diǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，但是，百姓大病小病還是往大醫(yī)院跑。

如今，在我國(guó)看病可以不經(jīng)社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，不用預(yù)約很長(zhǎng)時(shí)間，即便是小病小患也可以想去北上廣就去北上廣，想去大醫(yī)院就去大醫(yī)院，想看多大專家就看多大專家，而公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)還都給報(bào)銷，這在外國(guó)醫(yī)生看來(lái)簡(jiǎn)直無(wú)法想象。

無(wú)序就醫(yī)導(dǎo)致大醫(yī)院掛號(hào)難、住院難，候診長(zhǎng)、看病短，成了醫(yī)患矛盾的“火山口”。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的資料表明，全國(guó)超過(guò)70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)患暴力沖突。最近出現(xiàn)的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件，主要出現(xiàn)在大醫(yī)院，尤其是在大醫(yī)院的門診、急診、手術(shù)中。

大醫(yī)院臨床診療中，以下環(huán)節(jié)易成為傷醫(yī)事件的導(dǎo)火索：

門診環(huán)節(jié)，掛號(hào)難與看病快、看病貴與解釋少，引發(fā)患者情緒煩躁?；颊吆貌蝗菀讙斓搅酥攸c(diǎn)科室的號(hào)，排隊(duì)候診很長(zhǎng)時(shí)間，看病時(shí)間那么短，這一巨大反差導(dǎo)致煩躁情緒上升，容易激起矛盾。花費(fèi)巨大，卻未能達(dá)到預(yù)期治療效果，而醫(yī)務(wù)人員工作量大，無(wú)暇過(guò)多解釋，有的甚至臉難看、話難聽，讓患者感覺花了冤枉錢。

死亡環(huán)節(jié)，常常因危重患者搶救無(wú)望，臨終見面問(wèn)題產(chǎn)生糾紛。家屬往往希望醫(yī)生給出說(shuō)法：為何患者死后才通知家屬？院方通?；貞?yīng)：當(dāng)時(shí)醫(yī)生正在對(duì)患者實(shí)施搶救，且有些病房如ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）對(duì)環(huán)境衛(wèi)生要求嚴(yán)苛，不能讓外人隨意出入。

要想大醫(yī)院不再是醫(yī)患暴力沖突的“重災(zāi)區(qū)”，分級(jí)診療必須推行。日前，在關(guān)于《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》調(diào)研中，許多專家建議，立法中不把普通門診列入大醫(yī)院的職責(zé)。今后應(yīng)逐步取消大醫(yī)院的普通門診，倒逼基層醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)起來(lái)。

目前，心腦血管病等慢病成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)“殺手”。防治慢病的主戰(zhàn)場(chǎng)在基層，社區(qū)“守門人”的健康管理做好了，慢病患者得到分流，醫(yī)生接診人數(shù)下降了，與患者就有更多溝通時(shí)間，誤解和糾紛會(huì)相應(yīng)減少。

（作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)）

【病因】患者對(duì)治療的認(rèn)知局限是誘因

【開方】理解醫(yī)療工作的特殊性

常 虹

隨著生活水平的提升，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求與日俱增，但對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的特性卻了解不多。需求與供應(yīng)的矛盾、現(xiàn)實(shí)與預(yù)期的落差成為糾紛產(chǎn)生的直接原因。具體來(lái)說(shuō)，患者方面有以下原因：

就診感受不良。病痛中的患者，理性、判斷力往往發(fā)生改變。就診過(guò)程中紛雜的環(huán)境、熙攘的隊(duì)伍、較高的費(fèi)用開支，均會(huì)累積成為他們的不良感受，當(dāng)患者對(duì)接受的服務(wù)不能滿意時(shí)，會(huì)引起不良感受的整體爆發(fā)。

疾病認(rèn)知局限。首先，對(duì)病癥表述不全面。如我院接待一位主訴腹瀉的外地患者，詢問(wèn)無(wú)過(guò)敏史，但在輸液過(guò)程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇成功，后了解到該患者有心臟病史。可以想象若該患者搶救失敗，必然產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。其次，對(duì)醫(yī)囑依從性較差。如某高血脂病人反映，吃了醫(yī)院開的降脂藥，血脂仍然沒(méi)有恢復(fù)正常。但經(jīng)醫(yī)生深入了解，該患者并沒(méi)有遵醫(yī)囑每晚睡前服藥，而是想起來(lái)就吃一次，在劑量上也沒(méi)有按醫(yī)生的交待來(lái)，然后就報(bào)怨對(duì)治療效果不滿意。

診療預(yù)期偏差。去年一位在我院進(jìn)行雙側(cè)股骨頭置換的患者，手術(shù)后對(duì)恢復(fù)情況感到不理想，不能接受醫(yī)院的專業(yè)解釋，以治療效果差、有后遺癥為由與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，并最終訴諸法庭。

家屬也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要因素。醫(yī)療工作的特殊性使醫(yī)患雙方掌握的信息不對(duì)稱，出于對(duì)當(dāng)事患者的關(guān)心，家屬難以對(duì)醫(yī)務(wù)人員“無(wú)條件信任”，于是在診療過(guò)程中采取間諜式取證，對(duì)有創(chuàng)性的檢查一概予以拒絕；醫(yī)方相應(yīng)實(shí)施防御性醫(yī)療，互不信任的情況下容易導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生。

想甩包袱。一位在內(nèi)分泌科就診的精神病患者，血糖控制達(dá)到目標(biāo)后多次送其回家，家人均拒絕接收，最后在民警協(xié)調(diào)下方將其交回家中；又如急診科接收某急救中心送來(lái)的96歲老太，因患大面積腦梗，應(yīng)入住ICU，但家屬拒絕接受，最后一走了之。

惡意逃費(fèi)的動(dòng)機(jī)。少數(shù)家屬及“職業(yè)醫(yī)鬧”想通過(guò)制造糾紛來(lái)逃避費(fèi)用和獲得賠償。我院遇到過(guò)幾名患者，從入院就打聽減免、逃避醫(yī)療費(fèi)的辦法，表現(xiàn)比較明顯；對(duì)費(fèi)用昂貴付不起的，就故意挑剔為難，向醫(yī)院索賠。

（作者為306醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任）