（三）建立全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改升級。中共中央政治局2013年12月30日召開會議，決定成立中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由習(xí)近平任組長。這意味著改革升級了。以前搞醫(yī)改的時候，最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、國務(wù)院醫(yī)改辦公室，這是行政部門。現(xiàn)在黨直接領(lǐng)導(dǎo)改革、做決策，國務(wù)院及其他各部門去執(zhí)行。這對醫(yī)改來說是一個非常好的消息。我親身經(jīng)歷了這4年醫(yī)改，現(xiàn)在國家利益部門化、部門利益?zhèn)€人化的問題非常嚴(yán)重。因此，繼續(xù)靠行政部門去推動醫(yī)改，很難理順各方利益關(guān)系。就是說，醫(yī)改利益縱橫交錯，倘若沒有總攬全局的一把手親自領(lǐng)導(dǎo)，是搞不定的。

（四）事權(quán)適度向中央集中，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化。醫(yī)療衛(wèi)生今天的困境和我國1994年的財(cái)稅分權(quán)即1994年的稅改是連在一起的。那年的稅改要解決的是中央財(cái)權(quán)弱、地方財(cái)權(quán)強(qiáng)的問題。所以，那次改革把財(cái)權(quán)往中央收，把事權(quán)往地方壓。這使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域遭受重創(chuàng)?；鶎幽挠心芰k醫(yī)療衛(wèi)生？尤其對于各地干部的考核又是以經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各項(xiàng)指標(biāo)為條件，所以各家醫(yī)院只能八仙過海，各奔前程。而奔來奔去，路只有一條，那就是想辦法到病人口袋里去掏，為此，各路醫(yī)家各顯神通，努力找病來治。三中全會提出了事權(quán)要適度地向中央集中，這就使推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

（五）設(shè)立國家安全委員會，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。實(shí)際上國家安全是最重要的公共產(chǎn)品，它不僅包括對付外敵入侵的國防安全，還包括意識形態(tài)安全、能源安全、產(chǎn)業(yè)安全、健康安全，諸如食品、藥品、水、空氣等方面的安全。所以，建立國家安全委員會，對加大推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展也具有重大意義。

（六）遵循頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭相結(jié)合的醫(yī)改探索路徑。我們2009年開始的醫(yī)改是有頂層設(shè)計(jì)的，然后又進(jìn)行地方探索，找出落地的路徑，然后再鞏固完善，不斷地動態(tài)調(diào)整。現(xiàn)在我們新一輪的改革是頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河相結(jié)合，這其實(shí)是先從我們醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域試驗(yàn)起來的。我國政府在制定醫(yī)改的過程中廣泛地吸取民意和民智，這樣的一個過程，已經(jīng)被收錄為哈佛大學(xué)肯尼迪學(xué)院的案例。

二、我國醫(yī)改的路徑分析

2003年的一場SARS給我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。2003年以后我國提出科學(xué)發(fā)展、和諧社會、以人為本。這是我們發(fā)展理念的重大轉(zhuǎn)折。2009年4月，我們的醫(yī)改方案出臺了，到目前我們已經(jīng)完成了醫(yī)改的第一個階段，進(jìn)入了醫(yī)改第二個階段。我國醫(yī)改是要建立一個覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它涉及到醫(yī)療衛(wèi)生的所有領(lǐng)域，歸納起來主要是四件事，即：預(yù)防、少得病、不得病、不得大病。通過這4年的醫(yī)改，我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了歷史性的變革。

（一）醫(yī)改不能走政府買單的市場化。1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開年會，那是一個里程碑式的大會。這個會議就是受中國經(jīng)驗(yàn)的鼓舞。當(dāng)時所有世界衛(wèi)生組織參與國的首腦都簽了一份到2000年實(shí)現(xiàn)本國人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)議。我國改革的起點(diǎn)恰好是1978年，可是到2000年的時候，我國被世界衛(wèi)生組織評為全球倒數(shù)第四。所以說，我國今天醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題絕不是在醫(yī)院發(fā)生的問題，它反映了我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的目標(biāo)出了問題。

1978年我國人均醫(yī)療費(fèi)用是8塊人民幣，2012年是2400塊人民幣。就是說，我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了個人收入的增長，以及我國經(jīng)濟(jì)的增長。1978年，我國個人支付的醫(yī)療費(fèi)用不到20%。當(dāng)時就是所謂單位保障，城市是單位給提供，農(nóng)村是集體經(jīng)濟(jì)，就是合作醫(yī)療。所以，1978年，在吃飯問題都沒有完全解決的情況下，我們的醫(yī)療對老百姓來說已經(jīng)不成問題了。上世紀(jì)80年代以后，政府投入開始大幅度下降，因?yàn)閲衅髽I(yè)紛紛破產(chǎn)，政府財(cái)力有限，于是首先削減的資金就是教育、醫(yī)療。隨著政府投入的下降，社會投入也在下降。到2000年，我國個人醫(yī)療費(fèi)用的支出超過了60%，這個比例甚至超過了非洲國家。

這幾年，我國醫(yī)改一個顯著的特征就是政府開始承擔(dān)責(zé)任。2000年到2011年，我國政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入平均增長率為33%，是歷史上增長最快的時期?？蔀槭裁次覀兇罅康腻X投到了醫(yī)保，現(xiàn)在新農(nóng)合基本是政府財(cái)政的錢，但這個投入的效率還是比較低呢？這與我們的理念有關(guān)系。就是不能掏錢養(yǎng)人，只能養(yǎng)事，所以建保障制度就是把錢投到每個老百姓口袋里，然后讓他拿著保險(xiǎn)到醫(yī)院里，醫(yī)院再把他口袋里的錢掏走。就是說，本來可以把錢直接投給醫(yī)院，保證醫(yī)院的生存、發(fā)展，可是卻非得讓別人拿著錢去“引誘”醫(yī)院，那醫(yī)生就拼命治，小病大治。這也就是數(shù)以萬億的錢投進(jìn)去了，老百姓還對醫(yī)改還是一片罵聲的原因。那么，這錢到哪去了？其實(shí)是養(yǎng)活了藥企。

（二）安徽以藥改促醫(yī)改，走出一條醫(yī)改新路徑。2009年醫(yī)改方案出臺后，中央的方向、原則都很明確，就是政府主導(dǎo)、公益性。在具體實(shí)踐中，醫(yī)改做得最好的是安徽省。安徽有6800萬人口，相當(dāng)于歐洲一個大國的人口數(shù)量，當(dāng)時安徽人均財(cái)政收入排在全國的第29名。

2009年8月18日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，這標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。就是我們允許醫(yī)院對藥品加成15%賣給病人，落實(shí)基本藥物制度之后，國家定了307種基本藥實(shí)施零差率，就是在基層這15%不能加了，進(jìn)什么價(jià)賣什么價(jià)，這15%由政府補(bǔ)貼。安徽政府就想，要補(bǔ)那個取消了的15%的加成，得多少錢才夠？他們下去一調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入平均占其收入的70%，就是補(bǔ)了15%，還剩55%。就是說，在安徽即便是落實(shí)了基本藥物制度，還是在以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度上運(yùn)行，只不過15%由政府掏。醫(yī)生還得想更多的辦法，給患者開更多藥。還是不能從根本上解決老百姓的醫(yī)療問題。因此，時任安徽常務(wù)副省長的孫志剛想到，要真正解決百姓看病問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定是不能賺錢的，必須要回歸公益性，變成真正是政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)藥服務(wù)中心。政府保證它的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、人員工資等。回歸公益性機(jī)構(gòu)后，主要就是人的問題。如果還按舊的機(jī)制，養(yǎng)了很多庸人，可能會回歸大鍋飯，干好干壞一個樣。所以，他們設(shè)計(jì)了競爭性的用人制度，讓所有社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生重新上崗，定編定崗不定人，把沒有資質(zhì)的人員都分流了，將近2萬人，而且很平穩(wěn)，沒出任何事，給他們出路，讓他們心服口服地離開。然后是激勵性的分配制度，嚴(yán)格崗位定位，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)得。其中最厲害的一套設(shè)計(jì)就是藥品的招標(biāo)采購。為什么現(xiàn)在藥品越來越貴?因?yàn)樵S多都是假招標(biāo)。所謂招標(biāo)是要以量來定價(jià)，但我們現(xiàn)在沒有量價(jià)掛鉤，因?yàn)椴恢酪粋€藥用多少量，所以招的都是虛標(biāo)。就是一個藥，一招標(biāo)幾十家藥廠都中了，用誰家呢？這些藥廠就得進(jìn)行二次公關(guān)、三次公關(guān)……而這些公關(guān)費(fèi)用將來都會作為成本體現(xiàn)在藥價(jià)上。孫志剛就想出一招，我是6800萬人的市場。一個藥我只招一家，你中標(biāo)以后這個市場全是你的，你不需要公關(guān)了。這樣一下子就把藥價(jià)給殺下來了。