三、 醫(yī)保制度整合的公平與效率問題

（一） 公平與效率的權(quán)衡

公平與效率是醫(yī)療保障發(fā)展中的另一對互相影響、 對立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系。 回顧新中國成立以來醫(yī)療保障的發(fā)展歷程， 我們曾經(jīng)不同程度地走向兩個極端。 在計劃經(jīng)濟時期， 我們在公平方面取得顯著成績， 用占國內(nèi)生產(chǎn)總值僅 3%左右的衛(wèi)生投入， 大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。但是， 那時的基本醫(yī)療服務(wù)的水平很低， 公費醫(yī)療給財政造成很大的壓力； 改革開放以來， 我們強調(diào)“效率優(yōu)先”， 強調(diào)發(fā)展是 “第一要務(wù)”， 雖然提高了效率， 激活了醫(yī)療服務(wù)市場， 大幅降低了財政負擔，但也造成 “看病難、 看病貴” 等嚴重問題， 公平性問題日益突出。 可見， 缺乏效率的公平， 是低層次的公平； 缺乏公平的效率， 是不可持續(xù)的效率。 發(fā)展全民醫(yī)保必須正確處理好公平與效率的關(guān)系。

早在1978 年， 世界衛(wèi)生組織發(fā)布的 《阿拉木圖宣言》 就明確指出健康是一項基本的人權(quán)。 發(fā)展全民醫(yī)保， 保障公民的基本健康權(quán)利， 是維護社會公平的重要途徑。 當前我國貧富差距加大， 各種社會矛盾突出，民眾對公平的訴求日益強烈。我們認為，醫(yī)療保障所體現(xiàn)的公平價值觀，恰能調(diào)和激烈市場競爭中的社會矛盾沖突。 市場經(jīng)濟講究效率， 而醫(yī)療保障制度作為一種疾病風(fēng)險分擔機制和國民收入的再分配機制，其核心理念就是對公平公正的價值追求。

（二）兼顧公平與效率的醫(yī)保制度整合

全民醫(yī)保要求兼顧公平與效率，意味著醫(yī)保制度不僅能夠為全體國民提供公平的保障，更應(yīng)當體現(xiàn)良好的管理效率和社會效率， 充分發(fā)揮安全網(wǎng)和 “穩(wěn)定器” 作用， 促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展。 但是由于體系多元分割和制度的“碎片化”，當前不同群體、不同制度和不同區(qū)域之間保障水平差異很大，公平性問題成為最突出的問題。與此同時，醫(yī)療保障管理分割導(dǎo)致協(xié)調(diào)困難和效率低下，基金結(jié)余率過高也反映出基金管理效率差強人意；醫(yī)保制度不僅未能充分發(fā)揮作用，反而在一定程度上成為社會和諧和經(jīng)濟發(fā)展的制約因素。

從保障水平最關(guān)鍵的指標———住院報銷比例來看，不同制度之間差異很大，城職醫(yī)保的保障水平遠遠高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保。與此同時，即使是同一制度，在不同地區(qū)，甚至不同的縣之間也存在很大差異。例如，對于城職醫(yī)保，黑龍江、安徽等省的住院醫(yī)療費用報銷比例為70%及以下， 個別沿海省份則普遍達到80%以上， 其中部分縣市最高已經(jīng)達到 100%； 對于新農(nóng)合， 相對于全國平均水平 36%， 中西部縣和鄉(xiāng)已經(jīng)達到50%或更高。 尤其值得關(guān)注的是， 相當一部分低收入群體至今仍然不能擺脫 “因病致貧” 或 “因病返貧” 的困境。 這種對弱勢群體權(quán)益的明顯忽視， 是目前醫(yī)保制度不公平的重要根源， 也表明現(xiàn)行制度設(shè)計存在重大缺陷。

從基金結(jié)余情況來看， 三大制度都共同存在基金結(jié)余率偏高的問題， 其中以城職醫(yī)保最為突出。 城職醫(yī)?；?000 年以來的結(jié)余率大多在 25%以上 （2001 年曾高達 36%）。 這些數(shù)據(jù)都大大高于世界各國醫(yī)保10%的結(jié)余率和商業(yè)醫(yī)保 10%左右的風(fēng)險提留金的慣例。 在保障水平還很低的情況下， 結(jié)余率過高說明醫(yī)保基金的作用未能充分發(fā)揮， 且巨額基金結(jié)余還面臨保值增值、 流失挪用等風(fēng)險。 因此， 結(jié)余率過高， 既是對全體參保人的不公平， 也反映了基金管理的低效率。

應(yīng)當在促進公平的基礎(chǔ)上， 進一步提高運行效率， 才能使醫(yī)保制度在我國經(jīng)濟社會發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有作用。 為了縮小不同地區(qū)之間的保障水平差異， 增強醫(yī)療保障公平性， 逐步提高統(tǒng)籌層次是必然選擇。統(tǒng)籌層次低是地區(qū)差距過大、 制度嚴重 “碎片化” 的最主要原因之一。 過低的統(tǒng)籌層次使資金總量較少， 共濟能力弱， 不利于分散風(fēng)險， 也直接影響保障水平的總體提高和基金的管理效率。 為此， 從長遠來看， 有必要建立大部委制的統(tǒng)一管理體制， 以改變當前管理分割的局面。 各主管部門應(yīng)建立健全協(xié)調(diào)機制， 加快醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)， 實現(xiàn)信息在不同醫(yī)保制度之間的對接和不同部門之間的共享， 實現(xiàn)管理整合的突破。 為了減少基金結(jié)余率過高帶來的低效與不公平， 應(yīng)當在管理理念上進行變革， 盡快研究確定適度結(jié)余水平問題， 適時公開指導(dǎo)性的結(jié)余率控制線， 并將控制線以上的結(jié)余資金用于降低繳費負擔和提高保障水平。

四、 醫(yī)保制度整合的政府責(zé)任與市場機制問題

（一） 政府責(zé)任與市場機制的邊界

政府在醫(yī)療保障中的角色定位和行為邊界， 是我國醫(yī)保改革的一個基本問題。 政府介入醫(yī)療保障的主要目的是為了維護公平， 市場機制則通過市場競爭提高效率。 因此， 在醫(yī)療保障中， 只要存在公平與效率的權(quán)衡， 就一定離不開政府責(zé)任與市場機制關(guān)系的處理。 而如何處理好二者的關(guān)系， 直接關(guān)系到醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展模式和戰(zhàn)略方向。 我國前一階段醫(yī)改不成功的教訓(xùn)之一， 就是過度依賴市場機制， 導(dǎo)致醫(yī)療資源的壟斷和分配不公， “看病難、 看病貴” 等問題令民眾怨聲載道。 顯然， 市場機制帶來的效率提高， 是以犧牲弱勢群體的利益、 降低社會公平為巨大代價的。 我國醫(yī)療保障公平性的嚴重缺失， 也是市場機制“越位”和政府責(zé)任“缺位”的結(jié)果。因此，現(xiàn)階段醫(yī)保制度整合，重點是要明確與強化政府的責(zé)任， 進一步調(diào)整政府責(zé)任與市場機制關(guān)系的失衡。

（二）強化政府責(zé)任的醫(yī)保制度整合

醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵，是如何強化政府的責(zé)任。無論是縮小保障水平差距，還是提高統(tǒng)籌層次，都離不開政府以財政為主的多種支持。在全民醫(yī)保制度建設(shè)中，政府責(zé)任的重點是通過體制與機制建設(shè)，構(gòu)建高效的醫(yī)療服務(wù)供方與需方互動和制約機制，提高醫(yī)療保險制度的運行和管理效率；調(diào)整財政性公共衛(wèi)生事業(yè)投入的方向和結(jié)構(gòu)，重點資助弱勢群體參加醫(yī)療保險。

首先，醫(yī)保制度整合要建立起全國統(tǒng)一的制度框架體系，第一步就需要將籌資與待遇水平相近的新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合成“居民醫(yī)保”制度，在此基礎(chǔ)上，進一步縮小與城職醫(yī)保的差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，財政是其參保最主要的資金來源。當前，財政對新農(nóng)合的補貼占籌資標準的最高比例為80%， 對城居醫(yī)保成年人和未成年人補助標準占籌資標準的平均比例分別為36%和 56%。[4]但二者總的籌資水平與城職醫(yī)保還存在較大距離。已有的財政補貼雖然對擴大覆蓋面、縮小非就業(yè)群體與就業(yè)群體之間的保障水平差距起到了很大作用，但是從制度整合及全民醫(yī)保的角度來看， 還遠遠不夠。 政府當務(wù)之急應(yīng)當繼續(xù)加大對新農(nóng)合和城居醫(yī)保的財政支持力度， 尤其是進一步加大對新農(nóng)合的支持， 以盡快縮小新農(nóng)合與城居醫(yī)保的差距， 實現(xiàn)醫(yī)保制度在城鄉(xiāng)居民之間的整合。

其次， 醫(yī)保制度整合要逐步縮小不同地區(qū)和不同人群的籌資與保障水平差異， 必然離不開政府的財政再分配手段。 當前醫(yī)療保障的不公平， 最重要的是貧困階層和弱勢群體看不起病， 權(quán)益得不到應(yīng)有保護。 隨著收入分配差距的擴大， 殘疾人、 孤寡老人、 城鄉(xiāng)貧困人口等規(guī)模龐大的弱勢群體已經(jīng)引起廣泛關(guān)注， 他們當中有很大一部分甚至可能無力參加醫(yī)療保險， 需要政府從維護底線公平出發(fā)進行直接的資助。 因此， 應(yīng)當繼續(xù)強化政府在籌資中的責(zé)任， 進一步加大對貧困地區(qū)和低收入群體的財政傾斜。 財政資金不僅要重點普惠性地資助非就業(yè)居民參加醫(yī)療保險， 更要專項額外資助弱勢群體， 將這一部分最需要保障的群體納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

第三， 醫(yī)保制度整合要提高統(tǒng)籌層次， 從目前的縣、 市級統(tǒng)籌逐步過渡到省級統(tǒng)籌， 在條件成熟時再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌， 使風(fēng)險在更大范圍內(nèi)分散， 更好地兼顧弱勢群體的利益， 最終實現(xiàn)全民醫(yī)保的公平性目標。 這就不能只依靠地區(qū)之間的風(fēng)險共濟， 需要政府通過轉(zhuǎn)移支付等手段進行綜合權(quán)衡。 另外， 實現(xiàn)統(tǒng)籌層次的提高， 需要統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)、 整合管理機構(gòu)、 加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等， 這些都離不開政府為主導(dǎo)的積極推進和財政支持。

隨著醫(yī)保制度向前發(fā)展， 政府還應(yīng)當加快醫(yī)療服務(wù)體系、 藥品供應(yīng)保障體系等相關(guān)領(lǐng)域的配套改革， 強化監(jiān)管責(zé)任和服務(wù)功能， 并考慮在資金籌集、 醫(yī)?；鸸芾淼确矫孢m當引入市場機制來提高管理效率。 但是， 我們也要認識到， 政府責(zé)任是有邊界的。 全民醫(yī)保是一項改善民生的偉大事業(yè)， 離不開社會各界的積極參與。 政府有責(zé)任引導(dǎo)社會各方形成合力， 促進這一制度持續(xù)發(fā)展。