三、 醫(yī)保制度整合的公平與效率問(wèn)題

（一） 公平與效率的權(quán)衡

公平與效率是醫(yī)療保障發(fā)展中的另一對(duì)互相影響、 對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系。 回顧新中國(guó)成立以來(lái)醫(yī)療保障的發(fā)展歷程， 我們?cè)?jīng)不同程度地走向兩個(gè)極端。 在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期， 我們?cè)诠椒矫嫒〉蔑@著成績(jī)， 用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值僅 3%左右的衛(wèi)生投入， 大體上滿足了所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。但是， 那時(shí)的基本醫(yī)療服務(wù)的水平很低， 公費(fèi)醫(yī)療給財(cái)政造成很大的壓力； 改革開(kāi)放以來(lái)， 我們強(qiáng)調(diào)“效率優(yōu)先”， 強(qiáng)調(diào)發(fā)展是 “第一要?jiǎng)?wù)”， 雖然提高了效率， 激活了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)， 大幅降低了財(cái)政負(fù)擔(dān)，但也造成 “看病難、 看病貴” 等嚴(yán)重問(wèn)題， 公平性問(wèn)題日益突出。 可見(jiàn)， 缺乏效率的公平， 是低層次的公平； 缺乏公平的效率， 是不可持續(xù)的效率。 發(fā)展全民醫(yī)保必須正確處理好公平與效率的關(guān)系。

早在1978 年， 世界衛(wèi)生組織發(fā)布的 《阿拉木圖宣言》 就明確指出健康是一項(xiàng)基本的人權(quán)。 發(fā)展全民醫(yī)保， 保障公民的基本健康權(quán)利， 是維護(hù)社會(huì)公平的重要途徑。 當(dāng)前我國(guó)貧富差距加大， 各種社會(huì)矛盾突出，民眾對(duì)公平的訴求日益強(qiáng)烈。我們認(rèn)為，醫(yī)療保障所體現(xiàn)的公平價(jià)值觀，恰能調(diào)和激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的社會(huì)矛盾沖突。 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)講究效率， 而醫(yī)療保障制度作為一種疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和國(guó)民收入的再分配機(jī)制，其核心理念就是對(duì)公平公正的價(jià)值追求。

（二）兼顧公平與效率的醫(yī)保制度整合

全民醫(yī)保要求兼顧公平與效率，意味著醫(yī)保制度不僅能夠?yàn)槿w國(guó)民提供公平的保障，更應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)良好的管理效率和社會(huì)效率， 充分發(fā)揮安全網(wǎng)和 “穩(wěn)定器” 作用， 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)發(fā)展。 但是由于體系多元分割和制度的“碎片化”，當(dāng)前不同群體、不同制度和不同區(qū)域之間保障水平差異很大，公平性問(wèn)題成為最突出的問(wèn)題。與此同時(shí)，醫(yī)療保障管理分割導(dǎo)致協(xié)調(diào)困難和效率低下，基金結(jié)余率過(guò)高也反映出基金管理效率差強(qiáng)人意；醫(yī)保制度不僅未能充分發(fā)揮作用，反而在一定程度上成為社會(huì)和諧和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約因素。

從保障水平最關(guān)鍵的指標(biāo)———住院報(bào)銷比例來(lái)看，不同制度之間差異很大，城職醫(yī)保的保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保。與此同時(shí)，即使是同一制度，在不同地區(qū)，甚至不同的縣之間也存在很大差異。例如，對(duì)于城職醫(yī)保，黑龍江、安徽等省的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%及以下， 個(gè)別沿海省份則普遍達(dá)到80%以上， 其中部分縣市最高已經(jīng)達(dá)到 100%； 對(duì)于新農(nóng)合， 相對(duì)于全國(guó)平均水平 36%， 中西部縣和鄉(xiāng)已經(jīng)達(dá)到50%或更高。 尤其值得關(guān)注的是， 相當(dāng)一部分低收入群體至今仍然不能擺脫 “因病致貧” 或 “因病返貧” 的困境。 這種對(duì)弱勢(shì)群體權(quán)益的明顯忽視， 是目前醫(yī)保制度不公平的重要根源， 也表明現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)存在重大缺陷。

從基金結(jié)余情況來(lái)看， 三大制度都共同存在基金結(jié)余率偏高的問(wèn)題， 其中以城職醫(yī)保最為突出。 城職醫(yī)?；?000 年以來(lái)的結(jié)余率大多在 25%以上 （2001 年曾高達(dá) 36%）。 這些數(shù)據(jù)都大大高于世界各國(guó)醫(yī)保10%的結(jié)余率和商業(yè)醫(yī)保 10%左右的風(fēng)險(xiǎn)提留金的慣例。 在保障水平還很低的情況下， 結(jié)余率過(guò)高說(shuō)明醫(yī)保基金的作用未能充分發(fā)揮， 且巨額基金結(jié)余還面臨保值增值、 流失挪用等風(fēng)險(xiǎn)。 因此， 結(jié)余率過(guò)高， 既是對(duì)全體參保人的不公平， 也反映了基金管理的低效率。

應(yīng)當(dāng)在促進(jìn)公平的基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步提高運(yùn)行效率， 才能使醫(yī)保制度在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有作用。 為了縮小不同地區(qū)之間的保障水平差異， 增強(qiáng)醫(yī)療保障公平性， 逐步提高統(tǒng)籌層次是必然選擇。統(tǒng)籌層次低是地區(qū)差距過(guò)大、 制度嚴(yán)重 “碎片化” 的最主要原因之一。 過(guò)低的統(tǒng)籌層次使資金總量較少， 共濟(jì)能力弱， 不利于分散風(fēng)險(xiǎn)， 也直接影響保障水平的總體提高和基金的管理效率。 為此， 從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看， 有必要建立大部委制的統(tǒng)一管理體制， 以改變當(dāng)前管理分割的局面。 各主管部門應(yīng)建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制， 加快醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)， 實(shí)現(xiàn)信息在不同醫(yī)保制度之間的對(duì)接和不同部門之間的共享， 實(shí)現(xiàn)管理整合的突破。 為了減少基金結(jié)余率過(guò)高帶來(lái)的低效與不公平， 應(yīng)當(dāng)在管理理念上進(jìn)行變革， 盡快研究確定適度結(jié)余水平問(wèn)題， 適時(shí)公開(kāi)指導(dǎo)性的結(jié)余率控制線， 并將控制線以上的結(jié)余資金用于降低繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和提高保障水平。

四、 醫(yī)保制度整合的政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制問(wèn)題

（一） 政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制的邊界

政府在醫(yī)療保障中的角色定位和行為邊界， 是我國(guó)醫(yī)保改革的一個(gè)基本問(wèn)題。 政府介入醫(yī)療保障的主要目的是為了維護(hù)公平， 市場(chǎng)機(jī)制則通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提高效率。 因此， 在醫(yī)療保障中， 只要存在公平與效率的權(quán)衡， 就一定離不開(kāi)政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制關(guān)系的處理。 而如何處理好二者的關(guān)系， 直接關(guān)系到醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展模式和戰(zhàn)略方向。 我國(guó)前一階段醫(yī)改不成功的教訓(xùn)之一， 就是過(guò)度依賴市場(chǎng)機(jī)制， 導(dǎo)致醫(yī)療資源的壟斷和分配不公， “看病難、 看病貴” 等問(wèn)題令民眾怨聲載道。 顯然， 市場(chǎng)機(jī)制帶來(lái)的效率提高， 是以犧牲弱勢(shì)群體的利益、 降低社會(huì)公平為巨大代價(jià)的。 我國(guó)醫(yī)療保障公平性的嚴(yán)重缺失， 也是市場(chǎng)機(jī)制“越位”和政府責(zé)任“缺位”的結(jié)果。因此，現(xiàn)階段醫(yī)保制度整合，重點(diǎn)是要明確與強(qiáng)化政府的責(zé)任， 進(jìn)一步調(diào)整政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制關(guān)系的失衡。

（二）強(qiáng)化政府責(zé)任的醫(yī)保制度整合

醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵，是如何強(qiáng)化政府的責(zé)任。無(wú)論是縮小保障水平差距，還是提高統(tǒng)籌層次，都離不開(kāi)政府以財(cái)政為主的多種支持。在全民醫(yī)保制度建設(shè)中，政府責(zé)任的重點(diǎn)是通過(guò)體制與機(jī)制建設(shè)，構(gòu)建高效的醫(yī)療服務(wù)供方與需方互動(dòng)和制約機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和管理效率；調(diào)整財(cái)政性公共衛(wèi)生事業(yè)投入的方向和結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)資助弱勢(shì)群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先，醫(yī)保制度整合要建立起全國(guó)統(tǒng)一的制度框架體系，第一步就需要將籌資與待遇水平相近的新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合成“居民醫(yī)保”制度，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮小與城職醫(yī)保的差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的參保對(duì)象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，財(cái)政是其參保最主要的資金來(lái)源。當(dāng)前，財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)貼占籌資標(biāo)準(zhǔn)的最高比例為80%， 對(duì)城居醫(yī)保成年人和未成年人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)占籌資標(biāo)準(zhǔn)的平均比例分別為36%和 56%。[4]但二者總的籌資水平與城職醫(yī)保還存在較大距離。已有的財(cái)政補(bǔ)貼雖然對(duì)擴(kuò)大覆蓋面、縮小非就業(yè)群體與就業(yè)群體之間的保障水平差距起到了很大作用，但是從制度整合及全民醫(yī)保的角度來(lái)看， 還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。 政府當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大對(duì)新農(nóng)合和城居醫(yī)保的財(cái)政支持力度， 尤其是進(jìn)一步加大對(duì)新農(nóng)合的支持， 以盡快縮小新農(nóng)合與城居醫(yī)保的差距， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度在城鄉(xiāng)居民之間的整合。

其次， 醫(yī)保制度整合要逐步縮小不同地區(qū)和不同人群的籌資與保障水平差異， 必然離不開(kāi)政府的財(cái)政再分配手段。 當(dāng)前醫(yī)療保障的不公平， 最重要的是貧困階層和弱勢(shì)群體看不起病， 權(quán)益得不到應(yīng)有保護(hù)。 隨著收入分配差距的擴(kuò)大， 殘疾人、 孤寡老人、 城鄉(xiāng)貧困人口等規(guī)模龐大的弱勢(shì)群體已經(jīng)引起廣泛關(guān)注， 他們當(dāng)中有很大一部分甚至可能無(wú)力參加醫(yī)療保險(xiǎn)， 需要政府從維護(hù)底線公平出發(fā)進(jìn)行直接的資助。 因此， 應(yīng)當(dāng)繼續(xù)強(qiáng)化政府在籌資中的責(zé)任， 進(jìn)一步加大對(duì)貧困地區(qū)和低收入群體的財(cái)政傾斜。 財(cái)政資金不僅要重點(diǎn)普惠性地資助非就業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)， 更要專項(xiàng)額外資助弱勢(shì)群體， 將這一部分最需要保障的群體納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

第三， 醫(yī)保制度整合要提高統(tǒng)籌層次， 從目前的縣、 市級(jí)統(tǒng)籌逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌， 在條件成熟時(shí)再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌， 使風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)分散， 更好地兼顧弱勢(shì)群體的利益， 最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的公平性目標(biāo)。 這就不能只依靠地區(qū)之間的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)， 需要政府通過(guò)轉(zhuǎn)移支付等手段進(jìn)行綜合權(quán)衡。 另外， 實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次的提高， 需要統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 整合管理機(jī)構(gòu)、 加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等， 這些都離不開(kāi)政府為主導(dǎo)的積極推進(jìn)和財(cái)政支持。

隨著醫(yī)保制度向前發(fā)展， 政府還應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)療服務(wù)體系、 藥品供應(yīng)保障體系等相關(guān)領(lǐng)域的配套改革， 強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任和服務(wù)功能， 并考慮在資金籌集、 醫(yī)?；鸸芾淼确矫孢m當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)提高管理效率。 但是， 我們也要認(rèn)識(shí)到， 政府責(zé)任是有邊界的。 全民醫(yī)保是一項(xiàng)改善民生的偉大事業(yè)， 離不開(kāi)社會(huì)各界的積極參與。 政府有責(zé)任引導(dǎo)社會(huì)各方形成合力， 促進(jìn)這一制度持續(xù)發(fā)展。