“這四年的次均住院費(fèi)用上漲，實(shí)際上把醫(yī)?；鸬亩嘀Ц恫糠纸o吃掉了。”6月9日，在第八屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義指出。

“這四年”指從2007年到2011年；次均住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц对鲩L(zhǎng)了1823元，而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元。這意味著醫(yī)保基金支付的增長(zhǎng)幅度，趕不上住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。

新醫(yī)改三年最突出的成果是基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障水平的提高，但釋放出的醫(yī)療需求和高昂的住院費(fèi)用，也使醫(yī)?；鹈媾R著保證供給和控制費(fèi)用的雙重壓力。針對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)保正在推行支付方式改革。

包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新的醫(yī)保付費(fèi)方式已在多地試行，但取得的效果卻并不樂(lè)觀。北大政府管理學(xué)院教授顧昕指出，諸多行政性因素的存在限制了醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)效果。

控費(fèi)急迫

截止到2011年底，全國(guó)的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了13.05億。盡管存在重復(fù)參保的問(wèn)題，但我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍已大大提高。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度初步建立。

來(lái)自人社部的數(shù)據(jù)顯示，目前醫(yī)保制度已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2009版2500多種，診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄；現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.7萬(wàn)家，并有11.6萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理。

這一系列的數(shù)字意味著，我國(guó)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初步確立，并被視為新醫(yī)改三年來(lái)所取得的最大成果。而“十二五”醫(yī)改已經(jīng)啟動(dòng)之際，值得關(guān)注的則是未來(lái)醫(yī)保制度的改革方向。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)Wynand PMM van de Ven教授通過(guò)對(duì)OECD成員國(guó)的研究指出，這些國(guó)家的醫(yī)療改革大都經(jīng)過(guò)三輪：第一輪是引入全民醫(yī)保覆蓋和平等就醫(yī)機(jī)會(huì)，第二輪則是政府試圖控制醫(yī)療服務(wù)的成本和配給；第三輪則是改變激勵(lì)機(jī)制，引入市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)，提高效率。

這三輪醫(yī)療改革的過(guò)程大都要經(jīng)歷百年左右。Wynand PMM van de Ven認(rèn)為中國(guó)在通過(guò)三年醫(yī)改迅速實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋的情況下，所面臨的主要挑戰(zhàn)是，如何能夠在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)實(shí)現(xiàn)人人享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療支出水平可接受、高效的提供醫(yī)療服務(wù)。

值得注意的是醫(yī)療支出的可接受水平，這直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?。

在過(guò)去幾年當(dāng)中，次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度超過(guò)了醫(yī)?；鹬Ц兜脑鲩L(zhǎng)幅度。這不僅使普通百姓難以感受到醫(yī)保水平提高而帶來(lái)的就醫(yī)壓力的減輕，同時(shí)也使醫(yī)保基金面臨支付壓力。而且人口老齡化，又成為未來(lái)醫(yī)保制度的主要挑戰(zhàn)之一。

胡曉義提到，目前參保人員中占四分之一比例的退休人員需要60%的醫(yī)療資源，老齡化進(jìn)程的加快，使醫(yī)?；鹬С鰤毫Τ掷m(xù)增大。

“比如職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金大致可以支付15-16個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用，但如果考慮到老齡化的快速發(fā)展，醫(yī)?；鸫嗳醯闹文芰t需要憂慮。”胡曉義說(shuō)。

目前，醫(yī)改“十二五”規(guī)劃已經(jīng)啟動(dòng)，并提出加大醫(yī)保支付方式改革力度，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。這也被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲、減輕醫(yī)保基金壓力的重要舉措。

行政羈絆

我國(guó)現(xiàn)行的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，而對(duì)這種方式引發(fā)過(guò)度醫(yī)療弊端的認(rèn)識(shí)已基本形成共識(shí)。而“十二五”規(guī)劃當(dāng)中提出未來(lái)支付方式的改革方向，則包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等。

顧昕認(rèn)為，從按項(xiàng)目付費(fèi)制到復(fù)合型的打包付費(fèi)制，即門(mén)診統(tǒng)籌以按人頭付費(fèi)為主，住院則是按病種付費(fèi)為主，這是大趨勢(shì)。

人社部、衛(wèi)生部也先后下發(fā)過(guò)文件，推行支付方式的改革。包括北京、上海等公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市，已經(jīng)相繼開(kāi)展了按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革的探索。

北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹介紹，從2011年7月至今年五月底，來(lái)自北京6家試點(diǎn)醫(yī)院的按病種分組付費(fèi)病例共16039例，涉及病種106個(gè)（試點(diǎn)總共108個(gè)），醫(yī)療成本支出下降了18%。

可以看到，支付方式的改變一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的支出。但值得注意的是，北京超過(guò)大半年的試點(diǎn)推進(jìn)，僅有1.6萬(wàn)個(gè)病例。實(shí)際能夠產(chǎn)生多大的效果，還需要未來(lái)更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。

目前，各地關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的探索都在起步階段，除缺乏更為充分的數(shù)據(jù)外，現(xiàn)行政策也存在弊端。

除按項(xiàng)目付費(fèi)產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的弊端外，鄧小虹還指出，發(fā)改委對(duì)藥品、服務(wù)項(xiàng)目的行政定價(jià)嚴(yán)重與成本背離，使醫(yī)療只追求高利潤(rùn)項(xiàng)目；而有關(guān)藥品的加成管制政策，則導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下等等。

顧昕認(rèn)為，這些目前存在的不適當(dāng)行政管制，已影響到支付方式改革的推進(jìn)。

新醫(yī)保支付方式的基本邏輯是，醫(yī)保通過(guò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制來(lái)確定向其支付的資金數(shù)額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)降低成本來(lái)獲取更多利潤(rùn)。“按道理醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低成本，可以把節(jié)省下來(lái)的錢(qián)變成收入。但是現(xiàn)在價(jià)格都定死了，控制成本這事兒就沒(méi)法弄。”顧昕說(shuō)。

醫(yī)保支付方式改革除需要解決行政管制所帶來(lái)的問(wèn)題外，Wynand PMM van de Ven認(rèn)為未來(lái)若以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為導(dǎo)向可選擇的方式，包括需要引入醫(yī)保第三方購(gòu)買(mǎi)者以及醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)。

“這帶來(lái)的問(wèn)題是需要復(fù)雜的監(jiān)管。”Wynand PMM van de Ven指出，“無(wú)論中國(guó)選擇以何種模式來(lái)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，都不能忽略監(jiān)管的重要性。這也是之前不同國(guó)家改革成敗的關(guān)鍵所在。”