“三年新醫(yī)改”，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的改革目標(biāo)，織就了全世界最大的“醫(yī)保網(wǎng)”。截至2011年年底，全國(guó)13.4億人享有醫(yī)保。與此同時(shí)，支撐起這個(gè)龐大醫(yī)保網(wǎng)的醫(yī)?；鹫媾R著越來(lái)越大的支付壓力。

雖然近年來(lái)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了高額積累，有專(zhuān)家推測(cè)，全國(guó)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余是一個(gè)千億元量級(jí)的數(shù)字，僅北京、廣東兩地2011年年底的結(jié)余數(shù)就分別為200億元、600億元。但在支付實(shí)踐中，這筆覆蓋13億人、千億元量級(jí)的資金面臨諸多博弈：社保部門(mén)想讓參保人多看病少花錢(qián)，醫(yī)院則認(rèn)為看好病，該花的錢(qián)就得花；患者可能認(rèn)為花自己醫(yī)保賬戶的錢(qián)理所當(dāng)然，大病小病都要走幾家醫(yī)院；大夫可能認(rèn)為，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧。

于是，出現(xiàn)了極端的例子，有的醫(yī)院，全年醫(yī)保預(yù)付的總額在年中就花得差不多了，沒(méi)辦法，只得把醫(yī)保患者往外推。

在日前舉行的中歐國(guó)際工商學(xué)院第八屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義坦言，盡管近年來(lái)，老百姓看病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例不斷提高，但依然抵不過(guò)不斷上漲的治療費(fèi)。醫(yī)?；鹈媾R既要保證有效供給，又要控制費(fèi)用的雙重壓力。

事實(shí)上，荷蘭、英國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的全民醫(yī)保也經(jīng)歷了類(lèi)似的困難，他們化解矛盾的出路是選擇一套高效的醫(yī)保支付模式。在胡曉義看來(lái)，中國(guó)醫(yī)保的蛋糕已經(jīng)做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上議事日程。

提升醫(yī)保效率必須改革支付方式

不少醫(yī)生在微博上都講過(guò)這樣的故事，有的患者來(lái)就診之前已經(jīng)在多家三甲醫(yī)院看了若干次，此番就診就是為了驗(yàn)證幾個(gè)大夫的診斷是否一致。先拋開(kāi)醫(yī)患間的信任問(wèn)題不談，“重復(fù)就診”不僅導(dǎo)致醫(yī)保資金重復(fù)支付給同一患者，也降低了醫(yī)生勞動(dòng)的效率，加劇了看病難。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)健康保險(xiǎn)學(xué)教授Van de Ven研究過(guò)荷蘭、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家全民醫(yī)保過(guò)程出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)有一點(diǎn)是相同的：當(dāng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，以及報(bào)銷(xiāo)比例提高后，全社會(huì)人均醫(yī)療費(fèi)用會(huì)明顯增加。

Van de Ven把這樣的變化稱(chēng)為是“道德風(fēng)險(xiǎn)”對(duì)全民醫(yī)保的影響。費(fèi)用增加可能同時(shí)來(lái)自醫(yī)生和患者，患者可能會(huì)重復(fù)就診，而醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)大處方和不必要的檢查，最終的結(jié)果是社會(huì)的醫(yī)療成本上升。各國(guó)政府不得不尋找一套高效的支付方式。

在中國(guó)的醫(yī)保管理部門(mén)看來(lái)，拿出一套高效的醫(yī)保支付方式更加迫在眉睫。

首先，雖然中國(guó)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了較高數(shù)額的積累，但在使用過(guò)程中面臨各種挑戰(zhàn)。

胡曉義說(shuō)，我國(guó)醫(yī)?；鸶鞯胤e累的情況差異較大，以職工醫(yī)保為例，全國(guó)平均結(jié)余額可支付16.8個(gè)月，最多省份為35.5個(gè)月，最少的省份幾乎沒(méi)有結(jié)余。再有，我國(guó)老年人口基數(shù)大，目前有1.85億人，同時(shí)老齡化的進(jìn)程加快，醫(yī)保資金籌資和支出壓力持續(xù)增大。

他的另一個(gè)擔(dān)憂是，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來(lái)源。2011年的數(shù)據(jù)是，醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金已經(jīng)占到全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。

胡曉義說(shuō)，對(duì)醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，在保證供給的同時(shí)，更要控制費(fèi)用。中國(guó)的醫(yī)保雖然實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，但卻是一個(gè)低層次的覆蓋，要提升醫(yī)保的質(zhì)量和效率，就必須改革現(xiàn)有的支付方式。

醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃提出，要通過(guò)改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的責(zé)任。

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏介紹，國(guó)際上，醫(yī)保付費(fèi)方式改革的趨勢(shì)是，首先，要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算管理和控制；其次，對(duì)住院病人，報(bào)銷(xiāo)的方式是按病種組進(jìn)行付費(fèi)，對(duì)門(mén)診，報(bào)銷(xiāo)方式是按人頭付費(fèi)。

而我國(guó)，國(guó)家層面從去年起出臺(tái)的一系列文件也框定，醫(yī)療付費(fèi)改革的大方向是，門(mén)診按人頭付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)。并在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算精確化管理，探索總額預(yù)付。

按病種付費(fèi)可能是改革中邁出的較大步伐。北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕把這種付費(fèi)方式稱(chēng)為“一口價(jià)”的打包付費(fèi)模式。也就是，某一種病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院談判出一個(gè)價(jià)格，今后，凡是這種病，醫(yī)保就以這個(gè)價(jià)格為基礎(chǔ)，加權(quán)病人年齡、并發(fā)癥的因素，來(lái)進(jìn)行支付。

顧昕說(shuō)，這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費(fèi)用，因?yàn)檫^(guò)度診療的費(fèi)用必須由醫(yī)院來(lái)扛。但也有可能出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。