兩種支付模式試水

在北京，從去年起，已經(jīng)在6家三甲醫(yī)院，對108個病組，試水住院病人按病種付費的醫(yī)保支付模式。北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小紅說，試點的病種都是一些常見病，占到目前醫(yī)院住院病例的40%、費用的50%。

鄧小紅介紹，6家醫(yī)院陸續(xù)展開住院按病種付費的試點，截止5月31日，按病種付費的病例已經(jīng)有1.6萬余例，覆蓋了106個病組。最重要的效果是，醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%。

按照制度設(shè)計，下降的18%可以交由醫(yī)院支配。在鄧小紅看來，從現(xiàn)有的效果看，按病種付費實現(xiàn)了政府和病人沒多掏錢，但醫(yī)院卻有了盈余的三贏效果。

鄧小紅認為這筆收益如果用于提高醫(yī)護人員的待遇、體現(xiàn)他們的勞動價值是非常有意義的。按照北京市發(fā)改委對醫(yī)院勞動力成本的核定，一個一級護理的護士，一天的費用7元錢。

衛(wèi)生部門多次要求價格管理部門提高診療費用，但由于有藥品、檢查、耗材在拉升著就診費用，要價格管理部門提高醫(yī)護人員的診療費用不現(xiàn)實。價格部門對衛(wèi)生部門要求提高診療費用的報告也屢屢不做回應(yīng)。

鄧小紅說，去年，她曾和德國一些醫(yī)院的管理者進行過交流，在德國醫(yī)院的支出中，61%的費用是支付給醫(yī)生護士的人工成本，藥品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好與德國相反，以2010年的數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年北京醫(yī)療支出中，護理費、手術(shù)費、診查費等醫(yī)護人員的費用才占到9%，藥品和耗材，占到了67%。

現(xiàn)實的情況是，護理費、手術(shù)費、診查費等診療費較低，要想通過價格管理部門調(diào)整醫(yī)護人員的診療費用可能性不大。所以在鄧小紅看來，按病種付費帶來了就診費用的總體下降，如果用于彌補診療費用的不足，比讓大夫通過賣藥、賣耗材更能體現(xiàn)他們的價值。

鄧小紅說，過去醫(yī)院都有“好科室”和“壞科室”的差別，好科室是指外科、骨科這些可以做手術(shù)，用耗材，開檢查的科室，而壞科室是指兒科、皮膚科、精神科等開藥和做檢查不多的科室。而試點按病種收費后，好科室和壞科室的的差距在減小，也提供了醫(yī)護人員的積極性。

與北京的按病種付費方式不同，上海嘗試的是醫(yī)保費用總額控制的模式。

上海市人力資源和社會保障局局長周海洋說，2001年，上海市取消公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，全面推行職工醫(yī)保制度，當(dāng)年醫(yī)療費用增長超過30%。為了控制醫(yī)療費用的過快增長，上海市對醫(yī)保費用推出總量控制。在隨后的幾年又不斷完善醫(yī)保費用總額控制的制度，其中包括“總額預(yù)算按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險共擔(dān)”的制度，也有醫(yī)院提出醫(yī)保預(yù)算，和醫(yī)保機構(gòu)談判總額的做法。

直至2011年，上海全市的三級醫(yī)院都實現(xiàn)了總額預(yù)算和預(yù)付制度。同時在總額預(yù)付的大框架下，也有按病種付費、按服務(wù)單位付費作為細化的管理手段。

周海洋說，上海醫(yī)保支出采用總額預(yù)付模式的效果是，控制了醫(yī)療費用的過快增長。近年來，上海市醫(yī)保預(yù)算的增長是11.5%，遠低于2001年那次30%爆發(fā)式的增長。

費用控制會不會導(dǎo)致推諉病人

一些專家認為，不管是北京的按病種付費，還是上海的總額控制，都在給醫(yī)院傳遞一個信號，要控制費用，不然超出部分就得自己扛。這類信號背后的風(fēng)險是，醫(yī)院有可能為了控制費用，推諉病人，抑或是醫(yī)療質(zhì)量受到影響。

對此，不管是政府管理部門，還是政策的執(zhí)行者醫(yī)院或醫(yī)保部門都認為，在制度設(shè)計中，應(yīng)該考慮到這一因素。禮來公司中國副總裁邢軍博士說，一些發(fā)達國家的經(jīng)驗是，建立監(jiān)管部門保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，防止推諉。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕進一步給醫(yī)保支付改革提出細化的建議。比如，住院按病種付費的模式，會不會導(dǎo)致給醫(yī)院這樣的暗示，收一個病人，就可以得一份錢，所以該不該住院的，都安排住院。

在顧昕看來，這樣的問題很好化解，如果病人在短期內(nèi)兩次住院，那么就要對住院效果進行評估，如果是第一次的原因，沒治好病人，就讓病人出院，那么就可以拒付第一次住院費。如果是第二次的原因，沒有住院必要卻收治病人，那么就可以拒付第二次住院費。

再有，據(jù)顧昕了解，在一些改革試點的地區(qū)，預(yù)算外結(jié)余的資金并不都留給醫(yī)院，最多只有40%留給醫(yī)院支配。40%的資金難以調(diào)動醫(yī)院的積極性。有的試點地區(qū)，即便超了預(yù)算，也不是醫(yī)院完全埋單。最終的結(jié)果是，超支了醫(yī)院不負全責(zé)，結(jié)余了也不能全部支配，醫(yī)院控制費用的積極性不高。他建議，應(yīng)該通過提高醫(yī)院的責(zé)權(quán)利，來倒逼醫(yī)院提高管理水平，控制費用。

邢軍認為，一套行之有效的獎懲措施才能真正激勵醫(yī)院。

顧昕說，醫(yī)保付費改革的復(fù)雜性導(dǎo)致制度設(shè)計會有不合理的地方，制度設(shè)計部門要注意進行調(diào)整。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏說，不管是北京試點的按病種付費，還是上海的總額控制，任何一種單一的付費方式改革都不能支撐起醫(yī)保的大盤子，改革需要的是一整套的支付制度。