當(dāng)前， 我國已經(jīng)初步形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下分別簡稱 “城職醫(yī)保”、 “城居醫(yī)保” 和 “新農(nóng)合”） 以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系， 標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障已初步實(shí)現(xiàn) “制度全覆蓋”， 正在向 “全民醫(yī)保” 目標(biāo)邁進(jìn)。 然而， 由于體系多元分割和制度 “碎片化” 等多種問題存在， 現(xiàn)有的制度體系離全民醫(yī)保要求還相去甚遠(yuǎn)。 因此， 為最終實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保， 加快不同制度的銜接與整合顯得尤為必要。 對(duì)此， 一些學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了有益探討。 例如， 鄭功成[1]從公平、 正義、 共享的核心價(jià)值理念出發(fā)， 提出了從多元醫(yī)療保障體系到統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)的“三步走” 戰(zhàn)略思路； 申曙光等[2]指出我國目前存在三種覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障模式： “三元制”、 “二元制” 和 “一元制”， 認(rèn)為 “一元制” 是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)展方向。 但現(xiàn)有文獻(xiàn)大多致力于探討制度整合的必要性和整體思路， 沒有緊密結(jié)合全民醫(yī)保的特點(diǎn)和要求， 深入分析制度整合涉及的關(guān)鍵問題。 本文針對(duì)現(xiàn)有研究存在的缺陷， 從全民醫(yī)保的核心內(nèi)涵和基本要求出發(fā)， 探討實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度整合的途徑與對(duì)策， 以盡快沖破制度瓶頸， 加快全民醫(yī)保的發(fā)展。

一、 全民醫(yī)保的基本要求與制度整合的必然性

所謂 “全民醫(yī)保”， 是指由政府組織實(shí)施并承擔(dān)最終責(zé)任的、 旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排， 其最終目標(biāo)就是 “人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。[3]其核心內(nèi)涵至少包括兩個(gè)層次： 一是建立起全國相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民；二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。從最終目標(biāo)和核心內(nèi)涵出發(fā)， 全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求： 第一， 要兼具普惠性和適度性，既要優(yōu)先關(guān)注和保障困難群體和弱勢群體，使每個(gè)社會(huì)成員都能獲得應(yīng)有保障，又要在現(xiàn)有國情國力基礎(chǔ)上，合理調(diào)整保障水平，使全體國民通過醫(yī)療保障共享發(fā)展成果；第二，應(yīng)當(dāng)兼顧公平與效率，并以公平與正義作為核心價(jià)值理念，以逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的均等化為目標(biāo)；第三，應(yīng)當(dāng)是政府責(zé)任和市場機(jī)制的充分結(jié)合， 且政府必須在其中起主導(dǎo)作用并承擔(dān)財(cái)政 “兜底” 責(zé)任。

近年來，政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行了一系列的改革與探索。但是，由于在改革初期采取“先試點(diǎn)，后推廣”的思路，雖然國民的醫(yī)療保障狀況有了明顯改善，但是也導(dǎo)致醫(yī)保制度呈現(xiàn)嚴(yán)重的“碎片化”現(xiàn)象。一是城鄉(xiāng)分割。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度不同，發(fā)展程度各異，一系列固化城鄉(xiāng)分割的社會(huì)政策（包括戶籍政策、勞動(dòng)就業(yè)政策等）拉大了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距。二是地區(qū)分割。對(duì)于同一醫(yī)保制度，不同地區(qū)甚至不同縣的具體規(guī)定存在明顯差異，通常表現(xiàn)為發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助更多、待遇水平更高，全民醫(yī)保發(fā)展也更快。三是制度分割和人群分割。三大醫(yī)保制度分別覆蓋不同的人群，在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多不同。這種多元分割及“碎片化”，使現(xiàn)行制度體系還不能滿足全民醫(yī)保的基本要求。 首先， 難以滿足普惠性和適度性， 表現(xiàn)為統(tǒng)籌層次過低，保障水平難以提高， 相當(dāng)一部分弱勢群體不能得到應(yīng)有的醫(yī)療保障。 其次， 不能兼顧公平與效率。 制度的多元分割破壞了社會(huì)公平； 醫(yī)保工作多頭管理， 醫(yī)保關(guān)系無法轉(zhuǎn)移接續(xù)， 難以提高管理效率； 醫(yī)保基金不能在較高層次上統(tǒng)籌使用， 影響了基金使用效率。 第三， 醫(yī)保制度內(nèi)部的種種矛盾， 以及 “因病致貧”、 “因病返貧” 等現(xiàn)象也折射出政府責(zé)任的缺位以及政府責(zé)任與市場機(jī)制關(guān)系的界定不明。 因此， 多元分割與碎片化醫(yī)保制度已經(jīng)成為全民醫(yī)保的發(fā)展瓶頸， 要想獲得全民醫(yī)保工作的重大突破， 必然要進(jìn)行醫(yī)保制度整合。

打破醫(yī)療保障制度的多元分割現(xiàn)狀， 建立起制度相對(duì)統(tǒng)一、 責(zé)任明確、 分擔(dān)合理、 互助共濟(jì)的醫(yī)療保障體系， 實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在內(nèi)容、 服務(wù)、 管理等方面的協(xié)同配合， 以逐步提高統(tǒng)籌層次和縮小保障水平差異， 最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。 制度整合是解決各種矛盾問題的關(guān)鍵， 是全民醫(yī)保的核心工作和必由之路。 從短期來看， 只有通過制度整合， 才能進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保制度分散風(fēng)險(xiǎn)和收入再分配作用， 為全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)； 從長遠(yuǎn)來看， 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展， 城鎮(zhèn)化、 人口老齡化、 以農(nóng)民工為主體的人口流動(dòng)現(xiàn)象的長期存在等重大變化都會(huì)對(duì)醫(yī)保制度的普惠與適度、 公平與效率以及政府責(zé)任與市場機(jī)制等方面提出新的要求。 只有通過制度整合， 才能更好地適應(yīng)未來經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化， 保證全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

二、 醫(yī)保制度整合的普惠與適度問題

（一） 普惠與適度的關(guān)系

“普惠” 的概念可追溯到社會(huì)福利的最初劃分 。 1958 年， 威倫斯基 (Wilensky) 和萊賓斯 (Lebeaux)在其出版的 《工業(yè)社會(huì)與社會(huì)福利》 一書中首次提出了著名的社會(huì)福利兩分法， 即 “補(bǔ)缺型” 社會(huì)福利和 “制度型” 社會(huì)福利。

“普惠型” 社會(huì)福利以歐洲社會(huì)民主主義理論為指導(dǎo) ， 認(rèn)為貧困源于社會(huì)而非個(gè)人的原因， 因此社會(huì)福利應(yīng)當(dāng)面向全民， 以提升全民的福利水平。 以此引申， “普惠” 是指“全民參加、 全民受惠”， 每一個(gè)社會(huì)成員通過參加醫(yī)保制度， 能夠分散疾病風(fēng)險(xiǎn)， 獲得基本的醫(yī)療保障。適度是指醫(yī)療保障水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)， 充分考慮到現(xiàn)有的資金能力限制。 保障水平不能過低， 否則社會(huì)成員得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障； 也不能過高， 超越國家的總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力， 不利于醫(yī)保制度體系的可持續(xù)發(fā)展， 也有可能對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生不良影響。 對(duì)此， 西方福利國家已經(jīng)為我們提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

醫(yī)療保障的普惠與適度的關(guān)系在很大程度上可以等同于醫(yī)保制度的覆蓋面和保障水平的關(guān)系。在醫(yī)保資金來源一定的情況下，保障水平和覆蓋面此消彼長，不可能同時(shí)擴(kuò)大或提高?？v觀世界醫(yī)療保障發(fā)展歷史，一個(gè)國家在其特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，對(duì)社會(huì)保障覆蓋面和保障水平的側(cè)重有所不同。我國醫(yī)保制度發(fā)展尚處于初級(jí)階段，發(fā)展全民醫(yī)保的當(dāng)務(wù)之急是擴(kuò)大覆蓋面，提高制度的普惠性。在此基礎(chǔ)上， 再考慮適度的保障水平。

（二）基于普惠與適度要求的醫(yī)保制度整合

全民醫(yī)保的普惠與適度要求醫(yī)保制度體系不僅要實(shí)現(xiàn)對(duì)國民的全覆蓋，也要為全體國民提供適度水平的保障，以消除疾病的后顧之憂。目前，現(xiàn)行醫(yī)保制度體系還不能滿足這一要求。

首先，現(xiàn)有制度還未能實(shí)現(xiàn)全民參保。截止2011 年末， 全國參加城職醫(yī)保的人數(shù)為 2.52 億人， 參加城居醫(yī)保的人數(shù)為2.21 億人， 2646 個(gè)縣 （市、 區(qū)） 開展了新農(nóng)合工作， 新農(nóng)合參與率為 96.3%。 這說明還有相當(dāng)一部分人群游離在制度之外。不同醫(yī)保制度的覆蓋人群在界定與劃分上存在的問題，是覆蓋面難以擴(kuò)大的癥結(jié)之一。按照現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口， 三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。 但是， 隨著我國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整， 城鎮(zhèn)就業(yè)人員地區(qū)轉(zhuǎn)移更加頻繁， 大量農(nóng)村人口進(jìn)城務(wù)工使城鄉(xiāng)居民構(gòu)成復(fù)雜化。 這導(dǎo)致三大險(xiǎn)種之間的參保對(duì)象存在不同程度的交叉， 給制度的實(shí)施帶來一系列問題。 尤其是保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)， 導(dǎo)致部分群體無所適從， 遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存， 普惠性原則難以真正實(shí)現(xiàn)。 因此， 醫(yī)保制度整合， 首先要對(duì)覆蓋對(duì)象進(jìn)行合理界定。 戶籍身份不應(yīng)該成為居民平等享受醫(yī)保的限制。 對(duì)于已經(jīng)在城市定居的農(nóng)村戶籍人口， 應(yīng)當(dāng)將本人及其家庭人員全部納入城居醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保， 不再納入新農(nóng)合的參保范圍； 對(duì)于經(jīng)常在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)的農(nóng)民工， 應(yīng)當(dāng)由本人根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療需求去選擇參加新農(nóng)合還是城居醫(yī)保， 積極鼓勵(lì)有繳費(fèi)能力的農(nóng)民工參加城居醫(yī)保或城職醫(yī)保。 與此同時(shí)， 加快暢通各險(xiǎn)種之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道， 以適應(yīng)人員的高流動(dòng)性要求。

其次， 總體保障水平還很低， 還不能從根本上解決民眾的 “看病貴” 問題。 新農(nóng)合目前平均報(bào)銷比例為36%， 城居醫(yī)保的報(bào)銷比例在 50%左右， 即使是待遇水平最高的城職醫(yī)保， 平均報(bào)銷比例也只在70%左右。 相當(dāng)一部分最需要醫(yī)療保障的貧困群體仍然未能充分受益。 保障水平難以提高， 既是因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)保體系建立的時(shí)間不長， 發(fā)展水平較低， 也與制度多元分割、 地方各自為政、 統(tǒng)籌層次低和覆蓋面不夠大等因素有關(guān)。 還有最關(guān)鍵的原因是， 政府長期以來對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域忽視， 財(cái)政支持缺乏應(yīng)有的力度。改革開放以來， 尤其是過去 10 年來， 我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)兩位數(shù)的高速增長， 國家財(cái)政收入從 1999 年的 1.1萬億增長到2011 年的 10.3 萬億元， 平均年增長率高達(dá) 20%。 國家財(cái)政完全有能力為全民醫(yī)保的發(fā)展提供充分支持。