百姓眼中“看病貴”,醫(yī)生認為貴在哪兒
講述者:北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
醫(yī)改正在積跬步。其中,“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計,2011年中國住院人均花費6632元,相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。
但在抱怨背后,你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里?
在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中,“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上,而是貴在手術(shù)耗材和進口藥品上。
“普通病人的看病流程都差不多,基本上是掛號-診療-手術(shù)-買藥等步驟。在這個過程中,掛號費不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者,“掛號費再高,也不會高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”
既然如此,為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價”?楊建林主任認為,有需求才有“黃牛”市場,而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外,一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號,來避免醫(yī)療資源被浪費,在他看來也不是治本之策,反而抬升了“看病貴”。
楊建林主任告訴記者,醫(yī)護人力成本也不高,手術(shù)耗材的成本卻高,好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一,各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費用,患者若自費負擔(dān),很容易導(dǎo)致一部分人無法承受。”
某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生,給中國青年報記者算了一筆賬:一次心血管手術(shù)過程中,植入一個支架的費用是3萬多一點,住院費一天是700元左右,檢查化驗費3000多元,藥品約2000多元,醫(yī)生診療費和手術(shù)費加起來不到2000元?;旧希麄€醫(yī)療費用4萬多元,其中,檢查化驗費、藥品費占在5%以上,耗材費用占80%以上,醫(yī)療人力成本僅占不到整個醫(yī)療費用的4%。
“但這也分情況,不同的病,成本比例不一。做不做手術(shù),成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說。
在楊建林主任看來,藥品也是造成“看病貴”的一方面,尤其在不需要做手術(shù)的診療中,它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟實惠的,但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了。”楊建林主任感覺,從2000年開始,藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量,過度包裝背后是價格的翻番。
他認為,醫(yī)院在對藥商進行招標(biāo)的時候,不能光看哪家藥商的實力雄厚,規(guī)模宏大,利潤豐厚,而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)。“因為他們知道患者需要用什么藥,著重找那些既經(jīng)濟又實惠的藥品。”他說,“這能大大降低高價格藥品的購入,百姓用藥的費用也就降低了。”
在楊建林看來,看病貴不貴,還在于醫(yī)患間的認識與溝通。
“在我所接觸的病人當(dāng)中,抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說,“因為在我們診療之前或是診療過程中,會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病,花什么錢,建議病人哪些檢查必須做,哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚,給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán),絕大多數(shù)人是能接受的。”
藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎
講述者:北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
某中藥換包裝后身價翻一番,一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞,在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時,也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度,推向改革的前臺。
而新一輪醫(yī)改的一大亮點,就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫(yī)院加價的這15%,助推老百姓的看病負擔(dān)。
目前,該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣(市、區(qū))的基層醫(yī)院試點,效果不錯。據(jù)媒體公開報道,在一些基層醫(yī)院,百姓拿藥價普遍比大醫(yī)院便宜了30%。
楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院,也是試點醫(yī)院之一。在他看來,藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題,但無法從根本上解決問題。“因為醫(yī)藥費用高的主要因素,不在于末端的這15%,而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”
據(jù)他介紹,藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié),正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟實惠的藥品,藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥,牌子越來越多、包裝越來越精,效果不一定好,幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”
據(jù)披露,之所以如此,是因為每種藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市,都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會面前,一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出,經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入,甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷,肯定要由患者埋單。
在日益膨脹的投入面前,幾元的“薄利藥”自然難抵成本,“金貴藥”甚囂塵上。
“另外一個關(guān)鍵問題是,醫(yī)生收入總體偏低,目前,其待遇很大程度上要靠這15%加價來補。你取消了醫(yī)院加價,國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為,否則,其他變相的加價還會涌現(xiàn)。
“據(jù)我所知,為了彌補收入不足,一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調(diào)藥品‘零差價’是不行的,沒有財政扶持,難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。
“按病種付費”破了大處方,能保證“療效好”嗎
講述者:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
去年8月1日起,“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”,在北京6家醫(yī)院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式,被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
“套餐”怎么吃?
通俗地講,就是把108個常見病種“打包”,根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素,分成若干組,每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院,治療費用不能超過這個“上限”,否則由醫(yī)院“埋單”。
“以前按項目收費,醫(yī)生容易多做檢查,從而助推了‘看病貴’?,F(xiàn)在試點按單病種限價收費,在我們醫(yī)院,對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院,正是試點醫(yī)院之一。他告訴中國青年報記者,“但我國現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差,這種情況下,若單一地搞單病種收費,有點超前。”
比如,既然定“上限”了,是否會犧牲患者的治療效果?李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院,為了“揚長避短”,采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理,即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來,按標(biāo)準(zhǔn)化流程走,不能更改或省略,以保證每位病人“該做的檢查、治療項目,一個都不少”。但此舉在他看來,又過于機械。
“像做漢堡包一樣,兩片面包中間,是先夾肉還是先夾生菜?順序不能變。一旦變了,要在電腦上一一填寫變了什么,為什么變,很繁瑣,加重了醫(yī)生的負擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示,“更重要的是,看病不是這么機械化的,流程上寫著第3天換藥,但病人吸收很快,第2天就需要換藥;流程上寫著用1個注射器,結(jié)果用了兩個注射器;再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的,這樣試圖用一個框子來‘框住’花費,能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎?”
此外,李春林認為,限價也不利于先進醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機制,要用技術(shù)來承擔(dān),但設(shè)置上限后,費用不足以使用先進技術(shù),這時醫(yī)生就會采取保守治療方案,對患者不利。”
他舉例說,比如,腫瘤病人來了,醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷,“搞清楚了再治”,但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費,醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬元,在化驗的過程中就花完了,那就只能直接手術(shù)。在沒搞明白病情的前提下手術(shù),是非常嚴重的問題。”
李春林認為,如果從解決“看病貴”的角度評價,按病種付費的確是一個辦法,但“基本醫(yī)療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯,如果說目的就是吃飽,那么,服務(wù)、營養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”
權(quán)衡以上利弊,他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’,第一步就是全面、高水平地落實醫(yī)保。”
病人“逃單”由醫(yī)院科室分擔(dān)不是長久之計
講述者:北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
“醫(yī)生,快救救他!”“請先掛號付費。”僅想象這一幕,就會刺痛不少人的心。而在絕大多數(shù)公立醫(yī)院實行“先付費,后看病”政策的今天,它很容易在一些醫(yī)院上演,并成為公眾指責(zé)“醫(yī)德淪喪”的一個佐證。
北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生李毅告訴中國青年報記者,醫(yī)院實行掛號-付費-診療-取藥流程,其立足點,并非公眾想象的那般“唯利是圖”。
“走這一系列手續(xù),首先是雙方締結(jié)醫(yī)患合同的需要。合同成立了,意味著醫(yī)生有責(zé)任對患者進行診治,患者也有權(quán)利要求醫(yī)生診治。”他說,按流程走,醫(yī)生和患者都會受到保護。“對病人而言,醫(yī)生對病人的一切重要醫(yī)療行為:縫合、救治、手術(shù),都要經(jīng)過家屬簽字,不能‘亂實施’;對醫(yī)生來說,如果沒簽字就診治,治好了家屬千恩萬謝,一旦出了事,家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”
但李毅強調(diào),這套流程并不那么機械,“面對重癥病人,搶救是不能拖延的,這時醫(yī)院是允許‘先診療、后付費’的。”
他向記者“交了個底”:“出于職業(yè)本能,醫(yī)生對重癥病人肯定會沖上去,醫(yī)療費用先替病人墊付,這時流程并不與它沖突。在我們醫(yī)院,常有這類情況。”
他的一位同行舉例告訴中國青年報記者,在他們醫(yī)院,前段時間有一個20多歲的農(nóng)村小伙子,打工受重傷后送來救治,情況非常嚴重,但沒有勞動合同,沒有醫(yī)保。“在我們看來,那是一條鮮活的生命,他才20幾歲,正是人生最美好的時候,誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當(dāng)時就對他進行了吸氧等基礎(chǔ)護理,經(jīng)搶救最后治愈了。但他實在付不起醫(yī)療費用,最后他的費用就由科室分擔(dān)了。大概幾萬元的治療費用,他自己只花了2000多。”
這樣的事情不僅這一件,各家醫(yī)院經(jīng)常會有先欠著、事后補交的情況。但李毅醫(yī)生也坦承,光靠科室經(jīng)費負擔(dān)“學(xué)雷鋒”,不是長久之計。
“絕大多數(shù)病人都沒問題,但確實有極少數(shù)危重病人會‘逃單’、‘拒單’。這筆錢沒人掏,怎么辦?”他告訴記者,這時,多數(shù)只能由醫(yī)院的各個科室或個人負擔(dān)。“但是,現(xiàn)行醫(yī)療制度是醫(yī)院自負盈虧,國家的投入十分有限,所以,這樣的情況不能太多,多了真的負擔(dān)不起。”
他的同行也向記者坦承:“一年讓我學(xué)一次雷鋒,行。但如果醫(yī)生值個夜班就墊1000塊錢,每月幾千元的基本工資,確實困難。從科室獎金、經(jīng)費里扣,科室主任的臉色準(zhǔn)不好看,醫(yī)生出了力不落好,誰受得了?”
“你一輩子趕上一個窮人,墊了應(yīng)該。但天天遇見這種情況,力不從心。”李毅說。
他建議,“國家要讓老百姓都看得起病,還需要加大對醫(yī)療事業(yè)的投入,一方面爭取人人都上醫(yī)保,農(nóng)民也要上醫(yī)保;另一方面,改善醫(yī)院自負盈虧的制度,國家供養(yǎng)醫(yī)護工作者,從而保持醫(yī)療工作的公益性。”
“所謂‘先付費,后看病’不是加劇醫(yī)患關(guān)系的因素,只要國家肯投入,可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟,相信醫(yī)患關(guān)系會有所緩和。”李毅說,“醫(yī)生的工作就是治病救人,這個本職不會改變。”
“三甲”醫(yī)院該用來治療,基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病
講述者:北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
“病人一有病,排隊掛號、候診、取藥都排大長隊,動輒就用一天工夫。等待的結(jié)果是,只見了醫(yī)生5分鐘,感覺自己沒受到重視,怨聲載道,這樣的情況實在太多了。”北京積水潭骨科醫(yī)生李毅,這樣概括他眼中的“看病難”。
在他看來,“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病,習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院。“但事實上,有些病癥不一定要看專家號,有的在縣級醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院,完全可以解決。”
醫(yī)改專家早已提出,“看病難”現(xiàn)象說到底,是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備,這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天,不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地,大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費,小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。
但在李毅看來,原則上,“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負責(zé)治療,不負責(zé)養(yǎng)病,養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。
“一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的,大家都等著專家看病,實質(zhì)上是患者與患者間在爭搶醫(yī)療資源,在搶醫(yī)生。小病占去了專家的一大部分時間,他能留給真正需要的患者的時間,就被大大壓縮了。”
李毅醫(yī)生告訴中國青年報記者,醫(yī)生們常說“不怕誤診,就怕漏診”,這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”。“誤診后果很嚴重,對于疾病的敏感性,基層醫(yī)生是不夠的,而且在診斷無把握的情況下,盲目治療也是問題所在。”
但在基層醫(yī)院養(yǎng)病,對患者卻是個不錯的選擇。
“基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比,床位費便宜,一些藥品價格也低。”他說。衛(wèi)生部公布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,基層醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費用是81.5元,住院病人人均醫(yī)藥費用是2315.1元,住院病人日均醫(yī)藥費用是228.1元;二級醫(yī)院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元;三級醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外,基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢,副作用小、降成本效果好。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復(fù)問題,往往“物美價廉”。
我國醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出,爭取到2015年,實現(xiàn)“大病不出縣”。
怎么做到這一點?
李毅醫(yī)生認為,這必須提高基層醫(yī)護人員的專業(yè)水平。“只有專業(yè)水平能滿足病人的需要時,才會有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院就診。其次,政府要加大投入力度,提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進人才的重要保障,人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。”
而基層醫(yī)院要吸引人才,必須加大投入,提高“赤腳醫(yī)生”的待遇。李毅舉例說:“我所在的醫(yī)院,屬于北京市很不錯的醫(yī)院,我的收入也就是4000元左右,經(jīng)濟壓力已經(jīng)很大了。說到基層醫(yī)院的醫(yī)生,收入在一兩千元左右,解決家庭生活也許都成問題。
“在這樣的條件下,是不可能要求醫(yī)護人員提高從業(yè)素養(yǎng)、護衛(wèi)職業(yè)精神的。”他說。
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