百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認為貴在哪兒

講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計，2011年中國住院人均花費6632元，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。

但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？

在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進口藥品上。

“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術(shù)-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”

既然如此，為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號，來避免醫(yī)療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

楊建林主任告訴記者，醫(yī)護人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費用，患者若自費負擔(dān)，很容易導(dǎo)致一部分人無法承受。”

某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫(yī)生診療費和手術(shù)費加起來不到2000元?；旧希麄€醫(yī)療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個醫(yī)療費用的4％。

“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術(shù)，成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說。

在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟實惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量，過度包裝背后是價格的翻番。

他認為，醫(yī)院在對藥商進行招標(biāo)的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規(guī)模宏大，利潤豐厚，而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經(jīng)濟又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”

在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫(yī)患間的認識與溝通。

“在我所接觸的病人當(dāng)中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán)，絕大多數(shù)人是能接受的。”

藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎

講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺。

而新一輪醫(yī)改的一大亮點，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫(yī)院加價的這15%，助推老百姓的看病負擔(dān)。

目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點，效果不錯。據(jù)媒體公開報道，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價普遍比大醫(yī)院便宜了30%。

楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點醫(yī)院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫(yī)藥費用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”

據(jù)他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”

據(jù)披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。

在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。

“另外一個關(guān)鍵問題是，醫(yī)生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15%加價來補。你取消了醫(yī)院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為，否則，其他變相的加價還會涌現(xiàn)。

“據(jù)我所知，為了彌補收入不足，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調(diào)藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。

“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎

講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林

去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫(yī)院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

“套餐”怎么吃？

通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。

“以前按項目收費，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’?，F(xiàn)在試點按單病種限價收費，在我們醫(yī)院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點醫(yī)院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”

比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。

“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結(jié)果用了兩個注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”

此外，李春林認為，限價也不利于先進醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機制，要用技術(shù)來承擔(dān)，但設(shè)置上限后，費用不足以使用先進技術(shù)，這時醫(yī)生就會采取保守治療方案，對患者不利。”

他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴重的問題。”

李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”

權(quán)衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫(yī)保。”

病人“逃單”由醫(yī)院科室分擔(dān)不是長久之計

講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）

“醫(yī)生，快救救他！”“請先掛號付費。”僅想象這一幕，就會刺痛不少人的心。而在絕大多數(shù)公立醫(yī)院實行“先付費，后看病”政策的今天，它很容易在一些醫(yī)院上演，并成為公眾指責(zé)“醫(yī)德淪喪”的一個佐證。

北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生李毅告訴中國青年報記者，醫(yī)院實行掛號-付費-診療-取藥流程，其立足點，并非公眾想象的那般“唯利是圖”。

“走這一系列手續(xù)，首先是雙方締結(jié)醫(yī)患合同的需要。合同成立了，意味著醫(yī)生有責(zé)任對患者進行診治，患者也有權(quán)利要求醫(yī)生診治。”他說，按流程走，醫(yī)生和患者都會受到保護。“對病人而言，醫(yī)生對病人的一切重要醫(yī)療行為：縫合、救治、手術(shù)，都要經(jīng)過家屬簽字，不能‘亂實施’；對醫(yī)生來說，如果沒簽字就診治，治好了家屬千恩萬謝，一旦出了事，家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”

但李毅強調(diào)，這套流程并不那么機械，“面對重癥病人，搶救是不能拖延的，這時醫(yī)院是允許‘先診療、后付費’的。”

他向記者“交了個底”：“出于職業(yè)本能，醫(yī)生對重癥病人肯定會沖上去，醫(yī)療費用先替病人墊付，這時流程并不與它沖突。在我們醫(yī)院，常有這類情況。”

他的一位同行舉例告訴中國青年報記者，在他們醫(yī)院，前段時間有一個20多歲的農(nóng)村小伙子，打工受重傷后送來救治，情況非常嚴重，但沒有勞動合同，沒有醫(yī)保。“在我們看來，那是一條鮮活的生命，他才20幾歲，正是人生最美好的時候，誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當(dāng)時就對他進行了吸氧等基礎(chǔ)護理，經(jīng)搶救最后治愈了。但他實在付不起醫(yī)療費用，最后他的費用就由科室分擔(dān)了。大概幾萬元的治療費用，他自己只花了2000多。”

這樣的事情不僅這一件，各家醫(yī)院經(jīng)常會有先欠著、事后補交的情況。但李毅醫(yī)生也坦承，光靠科室經(jīng)費負擔(dān)“學(xué)雷鋒”，不是長久之計。

“絕大多數(shù)病人都沒問題，但確實有極少數(shù)危重病人會‘逃單’、‘拒單’。這筆錢沒人掏，怎么辦？”他告訴記者，這時，多數(shù)只能由醫(yī)院的各個科室或個人負擔(dān)。“但是，現(xiàn)行醫(yī)療制度是醫(yī)院自負盈虧，國家的投入十分有限，所以，這樣的情況不能太多，多了真的負擔(dān)不起。”

他的同行也向記者坦承：“一年讓我學(xué)一次雷鋒，行。但如果醫(yī)生值個夜班就墊1000塊錢，每月幾千元的基本工資，確實困難。從科室獎金、經(jīng)費里扣，科室主任的臉色準(zhǔn)不好看，醫(yī)生出了力不落好，誰受得了？”

“你一輩子趕上一個窮人，墊了應(yīng)該。但天天遇見這種情況，力不從心。”李毅說。

他建議，“國家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，一方面爭取人人都上醫(yī)保，農(nóng)民也要上醫(yī)保；另一方面，改善醫(yī)院自負盈虧的制度，國家供養(yǎng)醫(yī)護工作者，從而保持醫(yī)療工作的公益性。”

“所謂‘先付費，后看病’不是加劇醫(yī)患關(guān)系的因素，只要國家肯投入，可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟，相信醫(yī)患關(guān)系會有所緩和。”李毅說，“醫(yī)生的工作就是治病救人，這個本職不會改變。”

“三甲”醫(yī)院該用來治療，基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病

講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）

“病人一有病，排隊掛號、候診、取藥都排大長隊，動輒就用一天工夫。等待的結(jié)果是，只見了醫(yī)生5分鐘，感覺自己沒受到重視，怨聲載道，這樣的情況實在太多了。”北京積水潭骨科醫(yī)生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。

在他看來，“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病，習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院。“但事實上，有些病癥不一定要看專家號，有的在縣級醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院，完全可以解決。”

醫(yī)改專家早已提出，“看病難”現(xiàn)象說到底，是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天，不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地，大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費，小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。

但在李毅看來，原則上，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負責(zé)治療，不負責(zé)養(yǎng)病，養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。

“一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的，大家都等著專家看病，實質(zhì)上是患者與患者間在爭搶醫(yī)療資源，在搶醫(yī)生。小病占去了專家的一大部分時間，他能留給真正需要的患者的時間，就被大大壓縮了。”

李毅醫(yī)生告訴中國青年報記者，醫(yī)生們常說“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”。“誤診后果很嚴重，對于疾病的敏感性，基層醫(yī)生是不夠的，而且在診斷無把握的情況下，盲目治療也是問題所在。”

但在基層醫(yī)院養(yǎng)病，對患者卻是個不錯的選擇。

“基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比，床位費便宜，一些藥品價格也低。”他說。衛(wèi)生部公布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，基層醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費用是81.5元，住院病人人均醫(yī)藥費用是2315.1元，住院病人日均醫(yī)藥費用是228.1元；二級醫(yī)院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。

此外，基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢，副作用小、降成本效果好。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復(fù)問題，往往“物美價廉”。

我國醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出，爭取到2015年，實現(xiàn)“大病不出縣”。

怎么做到這一點？

李毅醫(yī)生認為，這必須提高基層醫(yī)護人員的專業(yè)水平。“只有專業(yè)水平能滿足病人的需要時，才會有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院就診。其次，政府要加大投入力度，提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進人才的重要保障，人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。”

而基層醫(yī)院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫(yī)生”的待遇。李毅舉例說：“我所在的醫(yī)院，屬于北京市很不錯的醫(yī)院，我的收入也就是4000元左右，經(jīng)濟壓力已經(jīng)很大了。說到基層醫(yī)院的醫(yī)生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問題。

“在這樣的條件下，是不可能要求醫(yī)護人員提高從業(yè)素養(yǎng)、護衛(wèi)職業(yè)精神的。”他說。