醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，很多條件不成熟

講述者：復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉

大醫(yī)院路途遙遠、掛號難，患者卻越來越多；有的小醫(yī)院“近在咫尺”，患者卻很少。為什么？

“說白了，患者就是沖著好醫(yī)生、好的醫(yī)療條件去的。對醫(yī)院而言，好的醫(yī)療人才是無價之寶。”復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉告訴中國青年報記者。

而現(xiàn)階段，讓一名好醫(yī)生“固定”在某家醫(yī)院，在朱同玉副院長來看，不僅苦了患者，也讓醫(yī)生在負荷增加的同時，收入?yún)s不能和工作量成正比。允許醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，被很多醫(yī)改專家看做是緩解上述矛盾的一個可行方案。

“醫(yī)生‘多點執(zhí)業(yè)’是一個趨勢，我贊成。但坦率地講，現(xiàn)階段實現(xiàn)‘多點執(zhí)業(yè)’的很多條件都不成熟，很多配套制度沒有完善起來，風險很大，可行性并不強。”他坦承。

所謂“多點執(zhí)業(yè)”，是讓大醫(yī)生、好醫(yī)生在一定程度上，可以到縣級醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院里定期坐診。按照設想，此舉既能讓老百姓節(jié)省路費，在家門口看上病，也能提高好醫(yī)生的收入，緩解醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)狀。

但在醫(yī)生群體眼里，“多點執(zhí)業(yè)”現(xiàn)實嗎？

朱院長告訴中國青年報記者，至少在他們醫(yī)院，目前還沒有醫(yī)生嘗試“多點執(zhí)業(yè)”。“個別去其他醫(yī)院做手術的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點執(zhí)業(yè)’的相關條件還在探索中。”他說。

在他看來，相關條件至少包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資怎么算？是否要在這個醫(yī)院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？“現(xiàn)在都還沒有完善的制度，來作說明。”

“此外，單位領導怕耽誤本職工作，發(fā)生醫(yī)療事故如何分擔責任等一系列問題，都亟待解決。”朱同玉副院長說，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫(yī)生的待遇等，并且能針對一旦出現(xiàn)的醫(yī)療事故，作出正確的責任分擔。”

此外，縣級、社區(qū)醫(yī)院的設備是否合適，也是朱院長擔心的難題。他說：“很多大型手術是需要高級的醫(yī)療平臺和設備的，這樣的設備只有大醫(yī)院有，社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院的設備缺陷，在一定程度上會影響治療結果，甚至導致醫(yī)生‘下去了’也無法開展工作。”

在朱同玉副院長看來，真正的“多點執(zhí)業(yè)”范圍應該更廣，不僅是允許醫(yī)生下到縣級、社區(qū)醫(yī)院中，還可以跨城市、跨大小醫(yī)院。“醫(yī)生以后應該成為一個‘自由人’，像律師一樣開展工作。”

而要實現(xiàn)這些，必須在醫(yī)生編制方面建立相應的制度，人力資源和社會保障部門需要有相應的配套機制。“在這些條件成熟的前提下，‘多點執(zhí)業(yè)’才得以真正開展。”他總結道。

對于如何緩解醫(yī)療資源分配不合理的問題，醫(yī)改專家一直在探討。在朱院長看來，雖然“多點執(zhí)業(yè)”可以緩解這種現(xiàn)象，但治標不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”——家庭醫(yī)生制度在國家層面建立。

想“預約就醫(yī)”省時間，家庭醫(yī)生制是基礎

講述者：復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉

由醫(yī)療資源分布不均導致的“看病難”，困擾著很多患者，短期內又難以扭轉。而在歐美國家，由于實行預約就診制，患者除非急診，否則預約之后才能來醫(yī)院找醫(yī)生。在預約時段內，醫(yī)生“如約守候”，為你提供專屬服務。

此舉一可保證患者的時間不被無謂的等待“耗掉”，二能讓醫(yī)生提前對你的病例“做功課”，保證治療效果，被一些人視作我國醫(yī)改可供借鑒的方向。

但在復旦大學附屬中山醫(yī)院朱同玉副院長看來，歐美國家能夠實行預約就醫(yī)制的前提，是完善的家庭醫(yī)生制，“而當前，我國缺乏這個配套制度的支撐。”

他舉例告訴中國青年報記者，在歐美國家，患者在非急診病癥下，一般會先打電話給家庭醫(yī)生的診所或醫(yī)院，直接預約家庭醫(yī)生。過了這道“濾網(wǎng)”之后，需要預約?？漆t(yī)生的患者數(shù)，已大為下降。

“家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，常見病、多發(fā)病甚至婦產(chǎn)科和小兒科，都屬于他們的服務范圍。如果家庭醫(yī)生認為有必要，才會建議病人‘轉診’到?？漆t(yī)院，并出具轉診單。”朱同玉副院長說，“病人取得轉診單之后，一般才能給專科醫(yī)院打電話預約就診。”

而在我國絕大多數(shù)地方，還沒有家庭醫(yī)生這道“健康守門人”，朱同玉副院長認為，這樣一來，如歐美醫(yī)院般的預約制，只能帶來“更長時間的等待”，老百姓承受不起。

“我去過英國的醫(yī)院，他們一個B超就要預約出3個月的時間。英國人一般有自己的家庭醫(yī)生，很多病癥不用去?？漆t(yī)院，需要的話，也能承受長時間等待而不出問題。但我們國家的健康保障服務還沒有達到這個標準，幾個月的等待，顯然是病人無法承受的。”他說。

此外，預約就醫(yī)制還須嚴格守時、守約。朱同玉副院長認為，這在現(xiàn)階段對醫(yī)患雙方未必是好事，也未必能做到。

“在歐美，如果病人想改變就診時間，一般要提前24小時打電話變更或取消，否則仍需按標準支付醫(yī)生費用。”他說，“在國內好醫(yī)生資源緊張的背景下，病人如果沒如約前來，浪費的不僅是他的錢，更是醫(yī)生給別人看病的機會。”他記得就有醫(yī)生質疑說：“病人約了不來，我等還是不等？我一天本來能看50個病人，結果只約了30個，那富余的時間不是白瞎了？’”

朱同玉副院長認為，“求木之長者，必固其根本”，預約制要建立在家庭醫(yī)生制之上。“沒有這道‘濾網(wǎng)’，就算實行了，也是僧多粥少，恐怕會伴生變相的‘黃牛號’，甚至不及現(xiàn)在的排隊掛號公平。”

據(jù)媒體公開報道，家庭醫(yī)生制已在上海等地率先試點，效果不錯。朱同玉副院長提示，要確保這一“健康守門人”制度的持續(xù)發(fā)展，確保家庭醫(yī)生的待遇是關鍵。

“提高家庭醫(yī)生待遇，并不是要求政府一味多撥款，而是要建立市場機制。據(jù)我了解，英國年均90%的處方藥，是家庭醫(yī)生開的，他們的收入非常高。如果我們的醫(yī)保制度作一些改革——比如某個社區(qū)一年的醫(yī)療保險費用是1000萬元，這個錢要靠家庭醫(yī)生的服務去爭取，誰經(jīng)常做家訪、誰能經(jīng)常為病人提供好的醫(yī)療服務，誰的收入自然就高。通過服務的數(shù)量和質量決定家庭醫(yī)生的收入，就能形成一種良性循環(huán)。”

醫(yī)患關系差，可能引導醫(yī)生治病盯住“短平快”

講述者：北京大學人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)生 劉彥國

“醫(yī)患關系緊張，最終受傷的是病人。因為它可能引導一些醫(yī)生有意無意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時，可能會讓治病成了‘但求無過’的表面工程、短期工程。”劉彥國醫(yī)生這樣概括他眼中醫(yī)患對立的“毒果”。

劉彥國醫(yī)生告訴記者，醫(yī)患關系不好，首先會引導一些醫(yī)生“挑病人”。“當手里同時有幾十個病人的住院條時，那些危重的、年紀大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。”

他表示，在一些?？漆t(yī)院，這種現(xiàn)象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡單的病人。“所謂‘簡單’，就是手術好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫(yī)生也沒有被罵、被打的危險。醫(yī)患雙方‘皆大歡喜’，問題是被‘挑出去’的病人怎么辦？”

讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫(yī)生眼中的第二個“毒果”。因為“醫(yī)生常常會把醫(yī)療的風險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常”。

他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時，如果嚴格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴重毒副作用的風險系數(shù)。“這時，醫(yī)生會怎么選？如果醫(yī)患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫(yī)生會以‘不出事’為首要原則，把劑量適當降下來些。”在劉彥國醫(yī)生看來，醫(yī)療的首要目的應該是療效，“為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說。”

保守不止體現(xiàn)在用藥上，劉彥國認為，它甚至讓醫(yī)生對病人說話，都越來越像“外交辭令”。

“比如放在10年前，當你肺里有個小結節(jié)時，如果有90%的把握是良性的，醫(yī)生會告訴你‘沒事，記得3個月后再做個CT，觀察一下就行’。這對病人是極大的寬慰。”但在醫(yī)患關系緊張時，越來越多的醫(yī)生不再用這種“擔風險”的說法了，他們會考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說給你聽，以免被“算后賬”。

“當你檢查了一大通，醫(yī)生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時，病人會怎么想？其實，醫(yī)生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買安心’。”

然而，劉彥國醫(yī)生眼中最大的醫(yī)患對立“毒果”，恐怕是治病在一些醫(yī)生那里，正在變成面子工程、短期工程。

“拿我們常做的肺癌手術舉例吧。醫(yī)生在給一個腫瘤病人做手術時，如果腫瘤與周圍結構‘粘’得比較緊，一個職業(yè)精神比較強的醫(yī)生，會非常仔細地剝離腫瘤，一定要把它切除干凈。但代價是手術時間長、創(chuàng)傷面大，而且會增加術中大出血和術后遲發(fā)出血的風險。這時，如果病人家屬不好說話，對這些副作用和風險性全然不理解、不接受，有的醫(yī)生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來，手術時間短，病人創(chuàng)傷面小，術后恢復還快，病人和家屬都能高高興興地回家。”但是，后者可能過3個月腫瘤就復發(fā)了，而前者，也許3年都不會復發(fā)。

“3個月還是3年，對病人性命攸關。當治療被迫成為面子工程、短期工程時，誰之過？誰受害？”劉彥國憂心忡忡地反問。

輿論環(huán)境苛刻加劇醫(yī)生流失

講述者：天津某三甲醫(yī)院住院醫(yī)生 錢江（化名）

“學醫(yī)，你后悔么？民生多艱，醫(yī)患積憤，當善良一點又一點因冷漠和懷疑消退，當生命一次又一次受暴力和野蠻的威脅，你還有什么堅持下去的理由？”這是一位醫(yī)生目睹頻發(fā)的“傷醫(yī)”事件后，在自己的微博上抒發(fā)的慨嘆。

頻發(fā)的“傷醫(yī)”案不僅令一些醫(yī)生心寒，也導致不少醫(yī)學生不愿從醫(yī)。一項媒體調查顯示，八成醫(yī)生表示不愿讓后代從醫(yī)，未來的優(yōu)秀醫(yī)生可能正在“流失”。

在天津某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生錢江看來，職業(yè)“悲觀情緒”在他身邊的同事和實習學生中，“比例非常高”。“甚至有因為失望、擔憂而不再從醫(yī)的。”

談起當下的醫(yī)患關系，錢江認為，醫(yī)患關系緊張不是單方面的原因。“我承認，確實有一部分醫(yī)生的工作態(tài)度和方法有問題，但多數(shù)醫(yī)生主要是因為工作負荷量太大。”

錢醫(yī)生告訴中國青年報記者：“其實，全國大多數(shù)醫(yī)生的工作強度基本上是一樣的。每天的工作量巨大，從上午7點半上班開始，到干完活，一般很少有準點下班的時候，很多情況還需要加班。如果碰上值夜班，24小時上班則是常事。作為一名醫(yī)生，沒有一個完整的周末恐怕是所有從醫(yī)者最無奈的。在這樣高負荷的工作狀態(tài)下，醫(yī)生對自己的每項工作還必須細致、細致再細致，因此，醫(yī)生的健康問題已經(jīng)成為一個不容忽視的群體問題，很多臨床醫(yī)生基本上處于亞健康狀態(tài)。醫(yī)生需要被理解。”

在錢江看來，另一個造成醫(yī)患關系緊張的重要因素，是老百姓對醫(yī)生的收入存在誤解。

“醫(yī)生這一行，對專業(yè)素質的要求非常高，并且所需的學歷越來越高。”他告訴記者，他身邊的本科生畢業(yè)基本上找不到工作，多數(shù)醫(yī)院都要求有碩士、博士學歷，尤其是三甲醫(yī)院。從醫(yī)學院畢業(yè)到真正開始工作，即獨立值班、管病人，都在三十一二歲以后。

“在天津，我剛工作的工資也就是2000元左右，高收入的醫(yī)生，差不多都是45歲以上的年齡了。”他說，“比較而言，其他行業(yè)可能本科畢業(yè)就能去工作，干到30幾歲，或許已經(jīng)是中層，收入可觀，至少養(yǎng)家糊口的壓力不如從醫(yī)者大。醫(yī)生的投入和產(chǎn)出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫(yī)的原因之一。”

錢江告訴記者，他認為醫(yī)生的流失現(xiàn)在還顯現(xiàn)不出來，但10年后，恐怕醫(yī)護行業(yè)的人才流失“會讓人震驚”。“那時就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫(yī)生看病了。”他非常擔憂地說。

據(jù)碩士畢業(yè)剛滿4年的錢江觀察，現(xiàn)在很多院校的醫(yī)療專業(yè)，已經(jīng)出現(xiàn)了“高考招生招不滿，即使勉強招滿，也沒有特別優(yōu)質生源”的局面。

“加上現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，剛畢業(yè)的醫(yī)學生嚴重缺乏適當?shù)呐R床鍛煉，醫(yī)院和上級大夫無法放手讓年輕醫(yī)生進行從理論知識到實踐技能的轉變，從業(yè)時間自然要‘延后’，這樣的結果無疑又造成了一個惡性循環(huán)的醫(yī)療環(huán)境；當有經(jīng)驗的老醫(yī)生逐漸退休，年輕醫(yī)生又接不上時，就可能造成醫(yī)療技術和優(yōu)秀人才斷層。”

要解決醫(yī)護人才流失問題，錢江認為，國家加大投入是首要的。“公立醫(yī)院既然有個‘公’字，就應該具有公益性質，由國家出面扶持，而不是自己去追逐利潤?，F(xiàn)在，國家對醫(yī)療方面的投入偏低，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不得不‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。”

他認為，只有醫(yī)生的待遇與其勞動價值相匹配以后，醫(yī)生才會愿意付出更多時間和精力來悉心對待患者。

“輿論環(huán)境也很重要?，F(xiàn)在很多人質疑醫(yī)生、為難醫(yī)生，一大原因是公眾不了解這個行業(yè)，而個別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫(yī)生形象下降。”他說。

“我覺得醫(yī)患關系整體上是好的。在最容易‘醫(yī)患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數(shù)人都明辨是非。其實到了醫(yī)院，病人對醫(yī)生的尊重與依賴是很明顯的。個別不通情理的人肯定有，但各行各業(yè)都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫(yī)患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面。”