基層醫(yī)改的基本思路和主要內(nèi)容

醫(yī)改啟動實施兩年多來，在黨中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過各方的不懈努力，五項重點改革都取得了明顯進(jìn)展和初步成效。其中，基層醫(yī)改在動體制、建機制改革方面取得了重大突破，是整個醫(yī)改中的最大亮點，突出表現(xiàn)在基層醫(yī)改回答并解決了三個關(guān)鍵性問題，探索了較為清晰的改革路徑。第一，抓住了基層醫(yī)改的主要癥結(jié)。“以藥補醫(yī)”滲透到醫(yī)藥衛(wèi)生體系方方面面，是導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性缺失的主要原因，也是當(dāng)前深化醫(yī)改需要破解的主要矛盾。這種機制使醫(yī)療機構(gòu)以逐利為導(dǎo)向，與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)形成利益共同體，助推了藥價虛高，加重了群眾負(fù)擔(dān)，同時導(dǎo)致了藥品濫用，腐蝕了醫(yī)務(wù)人員，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，繃緊了醫(yī)患關(guān)系，也攤薄了醫(yī)保效果。

基層醫(yī)療機構(gòu)直接面向廣大人民群眾，在基層首先破除“以藥補醫(yī)”機制，可以讓人民群眾盡快得到實惠。第二，明確了基層醫(yī)改的方向?；鶎泳C合改革首要目標(biāo)就是要使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務(wù)，這是新機制建設(shè)的核心。其次就是要立足?；?，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能，實現(xiàn)預(yù)防為主，當(dāng)好健康“守門人”，這是新機制建設(shè)的基本要求。同時，要有助于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，通過改革形成既有激勵，又有約束，既不片面追求利潤，又不出現(xiàn)大鍋飯的運行機制，這是新機制高效運行的內(nèi)在動力。再就是要著眼可持續(xù)，形成穩(wěn)定的投入保障機制，確?；鶎訖C構(gòu)正常運行，這是新機制建設(shè)的基礎(chǔ)。第三，找到了基層醫(yī)改的抓手。“以藥補醫(yī)”機制運行了幾十年，錯綜復(fù)雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設(shè)計科學(xué)的轉(zhuǎn)換路徑，使新舊機制實現(xiàn)平穩(wěn)對接。推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，這是實現(xiàn)新舊機制轉(zhuǎn)換的基本要求，也是重要抓手。做好這項改革，必須推進(jìn)“財政投入、藥品招標(biāo)采購、人事收入分配、創(chuàng)新內(nèi)部管理、嚴(yán)格外部監(jiān)管、完善醫(yī)保支付方式、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”等改革。同時，在推進(jìn)新舊機制轉(zhuǎn)換過程中，要把握節(jié)奏，既要積極穩(wěn)妥，又要加快推進(jìn)，使各項改革盡快到位，避免“夾生飯”，留下“后遺癥”。

推進(jìn)基層改革，建立新的運行機制，涉及到方方面面，但以下五個方面是不可或缺的，是基層醫(yī)改的重要內(nèi)容。

一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發(fā)點。在基層舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，這是人民政府義不容辭的職責(zé)。政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)是非營利性的公益性事業(yè)單位，舉辦費用和發(fā)展費用由政府負(fù)責(zé)，運行費用通過服務(wù)收費和多渠道補償承擔(dān)。同時，改革編制管理，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能和實際工作量核編定崗，實行動態(tài)調(diào)整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償依據(jù)。

二是建立競爭性的用人機制。這是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機制。首先要選好院長，進(jìn)行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實行任期目標(biāo)責(zé)任制。對醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)崗位的要求，在核定資質(zhì)后，實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫(yī)資質(zhì)的人員，進(jìn)行合理分流，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)。對落聘人員的分流安置要做到穩(wěn)妥細(xì)致，以人為本，友情操作，確保社會穩(wěn)定。

三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫(yī)療機構(gòu)，要建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機制，考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤。對基層醫(yī)務(wù)人員，首先要保障總體收入不降低。實行按崗定酬，按工作業(yè)績?nèi)〕?，把考核結(jié)果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜。要加大績效考核比例，拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

四是建立規(guī)范性的藥品采購機制。這是實施基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這次國務(wù)院制定了新的招標(biāo)采購辦法，推出了招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送模式、政府監(jiān)管模式的一場深刻變革。

五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制的基礎(chǔ)。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費由政府負(fù)責(zé)，運行經(jīng)費按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調(diào)整基層機構(gòu)服務(wù)收費并納入醫(yī)保報銷范圍

基層醫(yī)改取得了重大成效

當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革基本到位，新機制建設(shè)基本建立，成效也開始顯現(xiàn)。

第一，基層群眾得到明顯實惠。讓人民群眾從改革中得到實惠，是醫(yī)改的根本出發(fā)點和落腳點。截止到2011年9月底，基本醫(yī)療保險覆蓋12.95億人口，覆蓋面超過95%。其中新農(nóng)合新增1700萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面推開，參保人數(shù)達(dá)到2.16億人，近800萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工全部納入了基本醫(yī)療保障，這些新增群眾主要是基層群眾。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)從2009年每人80元提高到2011年的200元。同時，推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，基本藥物在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實行零差率銷售。目前，基層藥品價格下降30%左右。由于醫(yī)保待遇提高和醫(yī)療費用降低，這“一升一降”使老百姓得到明顯實惠。截止到2010年底，城鄉(xiāng)居民個人支付醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用比例為35.4%，比改革前降低了4.8個百分點。

第二，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)軟硬件得到明顯改善。改革前，基層醫(yī)療機構(gòu)主要靠自我積累發(fā)展，導(dǎo)致房屋破舊、科室不全、設(shè)備簡陋、隊伍不穩(wěn)，影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供。醫(yī)改兩年來，中央財政累計投入600多億元用于縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以及設(shè)備購置，基本實現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、縣縣有達(dá)標(biāo)縣醫(yī)院。在軟件方面主要采取了三項舉措：一是核定編制，增加醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，解決有人給老百姓看病問題。目前，全國有2788個縣（市、區(qū)）已完成編制核定，共核定編制數(shù)114萬多名，比改革前增加了29.9%。二是培養(yǎng)培訓(xùn)，提高基層隊伍素質(zhì)。兩年來，國家為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費醫(yī)學(xué)生1萬多名，招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師2萬多人。三是采取多種舉措吸引人才下基層，開展培養(yǎng)培訓(xùn)和長期對口協(xié)作、對口支援，提高基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和服務(wù)水平，筑牢了基層網(wǎng)底。