七、醫(yī)療損害責任：解讀民法典第一千二百二十四條

民法典第一千二百二十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。”

該條系源于侵權(quán)責任法第六十條的規(guī)定，僅把“患者有損害”改為“患者在診療活動中受到損害”。實踐中，患者一方不配合診療的行為可以分為以下兩類：

第一類，患者基于醫(yī)療知識水平局限對醫(yī)療機構(gòu)采取的診療措施難以建立真正的正確理解，從而導致不遵醫(yī)囑。這一類情形比較常見。對于因患者上述行為導致?lián)p害后果的發(fā)生，不能視為患者一方不配合具有主觀過錯，從而醫(yī)療機構(gòu)可以免除責任。判斷患者一方是否存在過錯的前提是醫(yī)務(wù)人員是否向患者一方履行了法定的說明告知義務(wù)。

第二類，患者一方主觀上具有過錯。該過錯又分為故意和過失兩種情形。一般來說，故意的情形比較少見，患者就醫(yī)是為了治療疾病、康復身體而非追求身體損害的結(jié)果。但現(xiàn)實情況是復雜的，也不能完全排除患者主觀追求損害結(jié)果的可能。這里，我給大家舉一個案例：注射青霉素皮試過敏致患者意外賠償案。

患者A因右耳疼痛到某醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為耳前瘺管感染，給予青霉素、滅滴靈治療。醫(yī)院護士按操作規(guī)程給A做完青霉素皮試后，讓A坐在門口椅子上等二十分鐘觀察皮試結(jié)果，后A出現(xiàn)異?，F(xiàn)象心跳、呼吸繼而停止，經(jīng)搶救無效后死亡。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為，該病例屬于醫(yī)療過程中難以預料的意外?；颊叩慕H屬起訴到某法院要求賠償，法院經(jīng)審理認為，某醫(yī)院對患者病情診斷正確，用藥恰當，護士在為其做青霉素皮試中嚴格按程序操作，由于病人本身體內(nèi)機能的原因產(chǎn)生了高度過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)是醫(yī)療史上罕見的情況。在出現(xiàn)這種情況后，醫(yī)院采取了緊急搶救措施，患者死亡原因是體內(nèi)潛在易發(fā)并發(fā)癥的客觀因素所致，醫(yī)院并無過錯，不應(yīng)承擔民事責任。

結(jié)合本案例，我做一個延展。在民法典頒布實施之前，侵權(quán)責任法第二十九條規(guī)定：“因不可抗力造成他人損害的，不承擔責任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。”該條規(guī)定同樣適用于醫(yī)療損害責任。如果在診療過程中發(fā)生不可抗力情形導致患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)可以免除責任。不可抗力的特點是：不可預見、不可避免、不可克服。

八、醫(yī)療損害責任：解讀民法典第一千二百二十五條

民法典第一千二百二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時提供。”

《醫(yī)療事故處理條例》第八條第一款規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。”《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二條對病歷作了界定，規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。”同時，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》還對病歷資料做了進一步明確，第十九條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。”第十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。” 這里，我給大家舉一個案例：某患者訴某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害責任糾紛案件。

醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責任，前提條件是其醫(yī)療行為存在過錯并與原告的損害后果有因果關(guān)系。患方通常應(yīng)對損害后果、醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系承擔舉證責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提交病歷及相關(guān)資料說明相應(yīng)的診療過程。醫(yī)療機構(gòu)是否履行了向患者一方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療替代方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任。人民法院應(yīng)當根據(jù)病歷記載、知情同意書等進行綜合認定。發(fā)生醫(yī)療損害患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，人民法院應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。

結(jié)合本案，法院認為，被告醫(yī)療機構(gòu)未提供原告的病歷原件以致鑒定機構(gòu)以不能補充提供符合要求的鑒定材料，如二次住院客觀病歷中未見風險告知書及未見主觀病歷等為由，認定原告申請的醫(yī)療過錯司法鑒定無法進行，故舉證不能的后果應(yīng)由被告醫(yī)療機構(gòu)承擔。本院推定被告對原告的醫(yī)療行為存在過錯，與原告的損害后果之間存在因果關(guān)系，對于原告的各項損失被告承擔100%的賠償責任。

從該判決內(nèi)容不難看出，醫(yī)療機構(gòu)需要按照病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范的要求書寫及管理病歷，并為患者提供復印等服務(wù)。如果病歷保管不當導致病歷丟失或者損毀以致在醫(yī)療糾紛訴訟中無法提供病歷原件的，醫(yī)療機構(gòu)需要按照法律規(guī)定承擔舉證不能的責任，進而對患者進行賠償。因此，醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理部門需要切實負起責任，確保病歷書寫及保管符合相關(guān)規(guī)定，能夠在醫(yī)療糾紛發(fā)生時相應(yīng)地應(yīng)對。