五、醫(yī)療損害責(zé)任：解讀民法典第一千二百二十二條

民法典第一千二百二十二條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”

該法條在侵權(quán)責(zé)任法第五十八條的基礎(chǔ)上增加了“遺失”病歷資料這個情形，將“銷毀”病歷資料修訂為“違法銷毀”病歷資料，這兩處修訂使該法條的規(guī)定更為周密和嚴(yán)謹(jǐn)，也進(jìn)一步提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更加注重對病歷資料的妥善保管。這里，我給大家舉一個案例。

患者A因糖尿病、高血壓分別于2009年6月、10月、11月在某醫(yī)院治療。同年12月24日晚，A因皮膚瘙癢自行到該醫(yī)院看病，門診給予輸液處理，輸液完畢A自行回家。當(dāng)晚深夜，A因突發(fā)氣促半小時，心悸、大汗淋漓，再次入院就診，兩小時后宣告臨床死亡。后查明，A門診病歷有涂改痕跡，第一行有把“葡萄糖”改成“生理鹽水”的痕跡，第三行有把“葡萄糖250毫升”改成“0.9%生理鹽水100毫升”的痕跡。

訴至法院后，醫(yī)患雙方有一個訴辯意見：

患者訴稱，醫(yī)方明知A有糖尿病，違反糖尿病禁用葡萄糖的醫(yī)療常規(guī)，為其注射含糖達(dá)10%的葡萄糖，導(dǎo)致A注射后約10分鐘突發(fā)大汗淋漓、氣喘，送至醫(yī)院搶救無效死亡，醫(yī)方存在過錯，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)方辯稱，A雖是糖尿病人，但未必禁用葡萄糖。醫(yī)方用的含糖5%的葡萄糖與A出現(xiàn)急性左心衰與呼吸循環(huán)衰竭沒有因果關(guān)系，A家族有心臟猝死病例，其是因原發(fā)病死亡。A當(dāng)日到皮膚科治療皮膚瘙癢時沒有提交之前的病歷，皮膚科醫(yī)生也不知道A有糖尿病。

法院委托司法鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方在診療過程中存在以下醫(yī)療缺陷：一、藥物使用指證不明確；二、詢問患者病史不詳細(xì)；三、病歷書寫欠規(guī)范。司法鑒定意見認(rèn)為，患者具備糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病高危因素，且直系親屬中有心臟性猝死病史，患者病情加重并導(dǎo)致死亡的原因考慮與心臟疾病有關(guān)，其中急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭可能性最大。同時，不排除急性肺動脈栓塞的可能，屬難以預(yù)料和防范不良后果。結(jié)論是本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。

法院經(jīng)過審理，二審最終認(rèn)為，結(jié)合本案病歷書寫情形可認(rèn)定，醫(yī)方篡改門診病歷處方單。由于本案立案在民法典頒布實(shí)施之前，人民法院依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第三款之規(guī)定，推定醫(yī)方診療行為有過錯。本案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見關(guān)于患者死因的分析屬于推測性意見，沒有排除患者死亡是因醫(yī)方違規(guī)使用藥物造成的，據(jù)此駁回醫(yī)方上訴，維持一審對醫(yī)院的過錯認(rèn)定。

這里，我談?wù)勛约旱囊庖?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的，依照民法典第一千二百二十二條之規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，在審判實(shí)踐中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

第一，本條推定過錯與侵權(quán)責(zé)任成立的關(guān)系。在推定過錯情況下，不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)賠償責(zé)任。從侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的角度，需要考慮因果關(guān)系、損害等責(zé)任構(gòu)成要件。如果僅僅有過錯而沒有因果關(guān)系或者沒有損害，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)無須承擔(dān)責(zé)任。

第二，要區(qū)分偽造、篡改、銷毀病歷資料與病歷資料存在瑕疵、不規(guī)范。對病歷資料的真實(shí)性判斷沒有影響的瑕疵，不能以偽造、篡改、銷毀病歷資料論。

結(jié)合本案例，我講一下關(guān)聯(lián)規(guī)定。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。”第三十七條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”，其中，第五款規(guī)定：“隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的”。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。”《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。”

上述這些規(guī)定都是告訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照民法典規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療診療活動。

六、醫(yī)療損害責(zé)任：解讀民法典第一千二百二十三條

民法典第一千二百二十三條規(guī)定：“因藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)追償。”

該條系對侵權(quán)責(zé)任法第五十九條的修訂，增加“藥品上市許可持有人”作為責(zé)任人，同時，將“消毒藥劑”修訂為“消毒產(chǎn)品”，將消毒藥劑以外的其他消毒產(chǎn)品也一并予以規(guī)范，更大程度地保護(hù)患者身體健康。

本條中，“缺陷”的含義可以參考產(chǎn)品質(zhì)量法第四十六條規(guī)定：“是指產(chǎn)品存在危及人身、他人財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)”。這里，我給大家舉一個案例。

2012年12月10日，A在甲醫(yī)院檢查診斷患直腸癌，決定于同年12月19日進(jìn)行手術(shù)。在該醫(yī)院的建議下，A及家人聘請了肛腸科著名醫(yī)生B教授主刀。B教授系知名醫(yī)院的醫(yī)生，其愛人是乙醫(yī)療用品公司董事長，乙醫(yī)療用品公司的經(jīng)營范圍是醫(yī)療器械、衛(wèi)生用品、醫(yī)療儀器。在手術(shù)前一日，B教授在A住院的病房拿出進(jìn)口化療泵向A推銷，A與家人商議后購買了B教授帶來的進(jìn)口化療泵。12月19日上午，B教授為A進(jìn)行了直腸癌的切除及安裝化療泵的手術(shù)。2013年1月26日，甲醫(yī)院對A進(jìn)行化療時發(fā)現(xiàn)化療泵藥液外溢，A安裝化療泵處出現(xiàn)皰狀及附近傷口感染不能愈合，即停止化療。

經(jīng)檢查，確認(rèn)化療泵故障。甲醫(yī)院經(jīng)B教授同意于2013年2月3日將化療泵從A體內(nèi)取出，3月3日B教授對A進(jìn)行第二次直腸改造手術(shù)，幾天后A病情惡化于3月12日在甲醫(yī)院病房內(nèi)死亡。A家人將甲醫(yī)院和乙醫(yī)療用品公司告上法庭，要求其共同承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。法院經(jīng)審理認(rèn)為，判決甲醫(yī)院和乙醫(yī)療用品公司承擔(dān)不真正連帶責(zé)任。

不真正連帶責(zé)任是指各債務(wù)人基于不同的發(fā)生原因而對于同一債權(quán)人負(fù)有以同一給付為標(biāo)的的數(shù)個債務(wù)，因一個債務(wù)人的履行而使全體債務(wù)均歸于消滅，此時數(shù)個債務(wù)人之間所負(fù)的責(zé)任即為不真正連帶責(zé)任。多數(shù)情況下，不真正連帶債務(wù)存在終局責(zé)任人。本案中，針對A家人而言，無論是從甲醫(yī)院還是乙醫(yī)療用品公司獲得賠償，均不可以再以同一事實(shí)為由向另一方主張損害賠償責(zé)任。