五、醫(yī)療損害責任：解讀民法典第一千二百二十二條

民法典第一千二百二十二條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”

該法條在侵權責任法第五十八條的基礎上增加了“遺失”病歷資料這個情形，將“銷毀”病歷資料修訂為“違法銷毀”病歷資料，這兩處修訂使該法條的規(guī)定更為周密和嚴謹，也進一步提示醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當更加注重對病歷資料的妥善保管。這里，我給大家舉一個案例。

患者A因糖尿病、高血壓分別于2009年6月、10月、11月在某醫(yī)院治療。同年12月24日晚，A因皮膚瘙癢自行到該醫(yī)院看病，門診給予輸液處理，輸液完畢A自行回家。當晚深夜，A因突發(fā)氣促半小時，心悸、大汗淋漓，再次入院就診，兩小時后宣告臨床死亡。后查明，A門診病歷有涂改痕跡，第一行有把“葡萄糖”改成“生理鹽水”的痕跡，第三行有把“葡萄糖250毫升”改成“0.9%生理鹽水100毫升”的痕跡。

訴至法院后，醫(yī)患雙方有一個訴辯意見：

患者訴稱，醫(yī)方明知A有糖尿病，違反糖尿病禁用葡萄糖的醫(yī)療常規(guī)，為其注射含糖達10%的葡萄糖，導致A注射后約10分鐘突發(fā)大汗淋漓、氣喘，送至醫(yī)院搶救無效死亡，醫(yī)方存在過錯，應承擔賠償責任。

醫(yī)方辯稱，A雖是糖尿病人，但未必禁用葡萄糖。醫(yī)方用的含糖5%的葡萄糖與A出現(xiàn)急性左心衰與呼吸循環(huán)衰竭沒有因果關系，A家族有心臟猝死病例，其是因原發(fā)病死亡。A當日到皮膚科治療皮膚瘙癢時沒有提交之前的病歷，皮膚科醫(yī)生也不知道A有糖尿病。

法院委托司法鑒定。醫(yī)療事故技術鑒定認為，醫(yī)方在診療過程中存在以下醫(yī)療缺陷：一、藥物使用指證不明確；二、詢問患者病史不詳細；三、病歷書寫欠規(guī)范。司法鑒定意見認為，患者具備糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病高危因素，且直系親屬中有心臟性猝死病史，患者病情加重并導致死亡的原因考慮與心臟疾病有關，其中急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭可能性最大。同時，不排除急性肺動脈栓塞的可能，屬難以預料和防范不良后果。結論是本案不構成醫(yī)療事故。

法院經過審理，二審最終認為，結合本案病歷書寫情形可認定，醫(yī)方篡改門診病歷處方單。由于本案立案在民法典頒布實施之前，人民法院依據(jù)侵權責任法第五十八條第三款之規(guī)定，推定醫(yī)方診療行為有過錯。本案醫(yī)療事故技術鑒定意見關于患者死因的分析屬于推測性意見，沒有排除患者死亡是因醫(yī)方違規(guī)使用藥物造成的，據(jù)此駁回醫(yī)方上訴，維持一審對醫(yī)院的過錯認定。

這里，我談談自己的意見。醫(yī)療機構偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的，依照民法典第一千二百二十二條之規(guī)定，推定醫(yī)療機構有過錯，在審判實踐中應注意以下兩點：

第一，本條推定過錯與侵權責任成立的關系。在推定過錯情況下，不意味著醫(yī)療機構要承擔賠償責任。從侵權責任構成要件的角度，需要考慮因果關系、損害等責任構成要件。如果僅僅有過錯而沒有因果關系或者沒有損害，那么醫(yī)療機構無須承擔責任。

第二，要區(qū)分偽造、篡改、銷毀病歷資料與病歷資料存在瑕疵、不規(guī)范。對病歷資料的真實性判斷沒有影響的瑕疵，不能以偽造、篡改、銷毀病歷資料論。

結合本案例，我講一下關聯(lián)規(guī)定。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。”第三十七條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任”，其中，第五款規(guī)定：“隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的”。

《醫(yī)療事故處理條例》第五條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。”《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”

《醫(yī)療機構管理條例》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范。”

上述這些規(guī)定都是告訴醫(yī)療機構和醫(yī)護人員要嚴格按照民法典規(guī)范進行醫(yī)療診療活動。

六、醫(yī)療損害責任：解讀民法典第一千二百二十三條

民法典第一千二百二十三條規(guī)定：“因藥品、消毒產品、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產者、血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)模t(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的藥品上市許可持有人、生產者、血液提供機構追償。”

該條系對侵權責任法第五十九條的修訂，增加“藥品上市許可持有人”作為責任人，同時，將“消毒藥劑”修訂為“消毒產品”，將消毒藥劑以外的其他消毒產品也一并予以規(guī)范，更大程度地保護患者身體健康。

本條中，“缺陷”的含義可以參考產品質量法第四十六條規(guī)定：“是指產品存在危及人身、他人財產安全的不合理的危險；產品有保障人體健康和人身、財產安全的國家標準、行業(yè)標準的，是指不符合該標準”。這里，我給大家舉一個案例。

2012年12月10日，A在甲醫(yī)院檢查診斷患直腸癌，決定于同年12月19日進行手術。在該醫(yī)院的建議下，A及家人聘請了肛腸科著名醫(yī)生B教授主刀。B教授系知名醫(yī)院的醫(yī)生，其愛人是乙醫(yī)療用品公司董事長，乙醫(yī)療用品公司的經營范圍是醫(yī)療器械、衛(wèi)生用品、醫(yī)療儀器。在手術前一日，B教授在A住院的病房拿出進口化療泵向A推銷，A與家人商議后購買了B教授帶來的進口化療泵。12月19日上午，B教授為A進行了直腸癌的切除及安裝化療泵的手術。2013年1月26日，甲醫(yī)院對A進行化療時發(fā)現(xiàn)化療泵藥液外溢，A安裝化療泵處出現(xiàn)皰狀及附近傷口感染不能愈合，即停止化療。

經檢查，確認化療泵故障。甲醫(yī)院經B教授同意于2013年2月3日將化療泵從A體內取出，3月3日B教授對A進行第二次直腸改造手術，幾天后A病情惡化于3月12日在甲醫(yī)院病房內死亡。A家人將甲醫(yī)院和乙醫(yī)療用品公司告上法庭，要求其共同承擔侵權責任。法院經審理認為，判決甲醫(yī)院和乙醫(yī)療用品公司承擔不真正連帶責任。

不真正連帶責任是指各債務人基于不同的發(fā)生原因而對于同一債權人負有以同一給付為標的的數(shù)個債務，因一個債務人的履行而使全體債務均歸于消滅，此時數(shù)個債務人之間所負的責任即為不真正連帶責任。多數(shù)情況下，不真正連帶債務存在終局責任人。本案中，針對A家人而言，無論是從甲醫(yī)院還是乙醫(yī)療用品公司獲得賠償，均不可以再以同一事實為由向另一方主張損害賠償責任。