常衛(wèi)東 北京市豐臺(tái)區(qū)政協(xié)委員、北京市長鴻律師事務(wù)所主任

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今天，作為一名律師、一名政協(xié)委員，我與大家一起學(xué)習(xí)《中華人民共和國民法典》中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。

《中華人民共和國民法典》（以下簡(jiǎn)稱民法典）已于2020年5月28日經(jīng)十三屆全國人大三次會(huì)議表決通過，并于6月1日正式發(fā)布，2021年1月1日起實(shí)施。民法典是新中國成立以來第一部以“法典”命名的法律，是在吸收了民法總則、民法通則、合同法、物權(quán)法、擔(dān)保法、侵權(quán)責(zé)任法、婚姻法、繼承法、收養(yǎng)法的基礎(chǔ)上編纂的，內(nèi)容涵蓋總則編、物權(quán)編、合同編、人格權(quán)編、婚姻家庭編、侵權(quán)責(zé)任編六大分編，是我國法治建設(shè)的里程碑事件，宣告了中國民法典時(shí)代的到來。

民法典與我們的工作、生活息息相關(guān)，被譽(yù)為“社會(huì)生活的百科全書”。民法典囊括了人身關(guān)系、財(cái)產(chǎn)關(guān)系在內(nèi)的生活萬象。接下來，我將針對(duì)民法典侵權(quán)責(zé)任篇中第六章醫(yī)療損害責(zé)任部分，也就是民法典第一千二百一十八條至第一千二百二十八條，結(jié)合案例逐條分析解讀。

一、醫(yī)療損害責(zé)任：解讀民法典第一千二百一十八條

民法典第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定：“診療活動(dòng)：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。”

醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則，即只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有過錯(cuò)的，才對(duì)患者所受損害承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。這里，我給大家舉一個(gè)案例。

女士A因身體不適到B婦幼保健醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)院診斷需要進(jìn)行子宮肌瘤切除手術(shù)。手術(shù)過程中造成雙輸尿管誤扎，引起腎區(qū)積液，造成四級(jí)醫(yī)療事故，致使A右輸尿管挫傷嚴(yán)重，切除兩厘米。經(jīng)過一個(gè)多月的治療，仍存在尿失禁。因賠償問題雙方協(xié)商不成，A訴至法院。法院審理后認(rèn)為，B婦幼保健醫(yī)院的行為與A的損傷存在因果關(guān)系，B婦幼保健醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。結(jié)合A的原發(fā)病與自身的身體素質(zhì)與事故的密切關(guān)系，由B婦幼保健醫(yī)院負(fù)此次事故的主要責(zé)任，對(duì)A承擔(dān)主要賠償責(zé)任。

本案立案時(shí)間在民法典頒布實(shí)施之前，案由為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)糾紛。經(jīng)審理，A與B婦幼保健醫(yī)院之間存在侵權(quán)關(guān)系，故參考醫(yī)療事故及侵權(quán)關(guān)系對(duì)本案適用《中華人民共和國民法通則》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定對(duì)此案予以處理。

依據(jù)民法通則第一百一十九條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。”具體賠償數(shù)額參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定，確定B婦幼保健醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)A的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等各項(xiàng)損失60%的比例，A承擔(dān)各項(xiàng)損失的40%，其中B婦幼保健醫(yī)院對(duì)于A的原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)兩萬元不承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)由A自行承擔(dān)。B婦幼保健醫(yī)院不服一審判決，訴至二審法院，二審予以維持。

在適用民法典第一千二百一十八條的過程中，我們需要注意以下幾個(gè)方面：

第一，過失相抵的適用更為嚴(yán)謹(jǐn)。民法典第一千一百七十三條對(duì)過失相抵作出明確規(guī)定：“被侵權(quán)人對(duì)同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有過錯(cuò)的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。”該條系對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第二十六條的修訂，對(duì)可減輕侵權(quán)人責(zé)任的情形由“對(duì)損害的發(fā)生也有過錯(cuò)的”修訂為“對(duì)同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有過錯(cuò)的”，即增加了過失相抵的兩點(diǎn)條件：其一，必須是同一損害；其二，在損害發(fā)生的基礎(chǔ)上增加了損害擴(kuò)大的情景。這樣的表述較之侵權(quán)責(zé)任法的簡(jiǎn)單表述更為嚴(yán)謹(jǐn)和公平。

第二，賠償?shù)捻?xiàng)目范圍略有變化。民法典第一千一百七十九條對(duì)人身損害賠償費(fèi)用作出規(guī)定：“侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。”

第三，向醫(yī)務(wù)人員追償，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有故意或者重大過失。民法典第一千一百九十一條規(guī)定：“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償。”

該條系對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第三十四條及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條的整合修訂，由“雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任的，可以向雇員追償”，修訂為“用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償”。

該條規(guī)定對(duì)于用人單位及勞務(wù)派遣單位因工作人員執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后，向其工作人員追償?shù)那疤釛l件是，工作人員對(duì)于損害后果的發(fā)生需要有故意或重大過失。如果工作人員僅僅是輕微過失是無法向其追償?shù)摹＿@也給醫(yī)務(wù)工作人員提出了更高的要求，要謹(jǐn)慎嚴(yán)格地按照操作規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療診療。每一個(gè)診療行為都是一個(gè)具體的工作人員獨(dú)立或合作完成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為法人并不能完成具體的診療行為，因此，每一個(gè)醫(yī)療損害責(zé)任的背后都有醫(yī)務(wù)人員的過失。如果是故意的話，就屬于人身傷害而不是醫(yī)療損害責(zé)任。同時(shí)，并不是每一個(gè)醫(yī)療損害責(zé)任的案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后都可以向工作人員進(jìn)行追償?shù)模荒苁窍蛴兄卮筮^失的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行追償。

二、醫(yī)療損害責(zé)任：解讀民法典第一千二百一十九條

民法典第一千二百一十九條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

該條系對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條的修訂。這里包括以下幾個(gè)方面：

第一，將“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的”修訂為“具體說明”，加大了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具體說明的義務(wù)。

第二，將“向患者的近親屬說明，并取得其書面同意” 修訂為“取得其明確同意”。同時(shí)，將“不宜向患者說明的”擴(kuò)充成“不能或者不宜向患者說明的”。醫(yī)務(wù)人員在向患者或其近親屬說明病情及手術(shù)特殊治療等醫(yī)療措施時(shí)，不一定必須取得其書面同意。例如，有的患者生命垂危需要緊急手術(shù)而家屬無法及時(shí)趕到，如果按照原有法律規(guī)定必須取得書面同意，就有可能貽誤病情。在這種情況下，如果醫(yī)方通過視頻、微信、短信等方式取得患者家屬的明確同意就符合法律規(guī)定。法律上對(duì)這幾個(gè)字的修改，體現(xiàn)了對(duì)患者生命健康的高度重視。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只要做好有關(guān)證據(jù)的留存即可。比如，表示同意醫(yī)療措施的錄音、錄像，患者近親屬遠(yuǎn)程的視頻截屏、微信聊天記錄，這些均可作為取得其明確同意的證據(jù)。這里，我給大家舉一個(gè)案例。

原告某夫婦甲、乙二人于2009年1月14日結(jié)婚，婚后一直未育，2015年第一次懷孕。2015年9月10日在被告A醫(yī)院婦產(chǎn)科建檔，且孕期一直遵醫(yī)囑產(chǎn)檢。2015年10月12日孕期胎兒產(chǎn)前篩查報(bào)告顯示，胎兒開放性脊柱裂，危險(xiǎn)程度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，屬高危人群。醫(yī)方在未對(duì)孕婦進(jìn)一步行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，也未建議到有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的情況下，未建議孕婦終止妊娠。2016年3月17日孕婦羊水破裂急診入院，經(jīng)剖腹手術(shù)于當(dāng)日16點(diǎn)09分產(chǎn)出女嬰，嬰兒系早產(chǎn)，出生后呼吸急促。為進(jìn)一步治療，當(dāng)日轉(zhuǎn)入丁兒童醫(yī)院，出院診斷為腭裂兩度、早產(chǎn)缺氧缺血性腦損傷、新生兒顱內(nèi)出血。在患兒后續(xù)成長發(fā)育過程中，兩位原告發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)育緩慢、智力低下，2016年10月1日的染色體異常檢查報(bào)告單顯示，患兒7號(hào)染色體短臂位置重復(fù)，9號(hào)染色體位置微缺失，臨床特征為智力低下、認(rèn)知障礙、整體發(fā)育緩慢惡劣、神經(jīng)系統(tǒng)異常。原告甲、乙二人認(rèn)為被告A醫(yī)院產(chǎn)檢過程中存在在孕期胎兒產(chǎn)前篩查報(bào)告結(jié)果異常的情況下未進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前檢查的問題，侵犯了他們的知情選擇權(quán)，導(dǎo)致帶有基因缺陷的患兒不當(dāng)出生，且手術(shù)過程中操作失誤造成患兒早產(chǎn)、缺血缺氧性腦損傷、新生兒顱內(nèi)出血。

法院認(rèn)為，患者享有醫(yī)療知情權(quán)和選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有如實(shí)向患者或其家屬告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況的義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)使患者未能行使選擇權(quán)，以致造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

本案中，北京某司法鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，A醫(yī)院對(duì)乙實(shí)施的醫(yī)療行為存在關(guān)于高危篩查結(jié)果告知不足的過錯(cuò)，與甲、乙之女畸形出生之間具有一定的因果關(guān)系，是導(dǎo)致甲、乙之女畸形出生的輕微原因。結(jié)合鑒定結(jié)論，法院認(rèn)定被告A醫(yī)院的過錯(cuò)醫(yī)療行為與原告甲、乙之女的缺陷出生，即原告甲、乙知情權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)受損害之間存在因果關(guān)系，責(zé)任比例將A醫(yī)院確定為10%。

結(jié)合本案例，我講一下關(guān)聯(lián)規(guī)定。在醫(yī)療糾紛案件中，從舉證責(zé)任的角度，醫(yī)方需要舉證證明告知已經(jīng)提示對(duì)方予以注意或者理解。醫(yī)學(xué)上需要告知的內(nèi)容對(duì)于患者的生命健康具有重大影響的，醫(yī)方的告知應(yīng)當(dāng)達(dá)到使患者理解的程度。從防范醫(yī)療糾紛的角度，醫(yī)務(wù)人員在告知方面必須做得更多，并且留存證據(jù)。例如，告知過程中全程攝像。在此，我們建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同情況，合理確定告知義務(wù)的范圍。比如，初診階段，需要告知患者其茲身體健康信息、疾病的真實(shí)情況及病情的發(fā)展趨勢(shì)；治療階段，需要告知患者治療疾病的方案及各種方案的利弊；特殊治療、超說明書用藥、醫(yī)療新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)、藥品和醫(yī)療器械等臨床實(shí)驗(yàn)等，除了履行相關(guān)審批或備案手續(xù)外，還要對(duì)患者進(jìn)行書面告知；對(duì)于那些安全性差、副作用或不良反應(yīng)多發(fā)或明顯的藥物，從避免糾紛發(fā)生和維護(hù)患者生命安全的角度，應(yīng)該對(duì)患者有針對(duì)性地告知。