（四）實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金總體平穩(wěn)運行

總體來看，我國基本醫(yī)療保險基金結(jié)存處于合理區(qū)間。職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)存總體來看夠一年以上使用，并處于比較高位的結(jié)存。一般來看，基本醫(yī)療保險基金結(jié)存保持在6-9個月是比較的合理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)存總體來看處于較為合理的區(qū)間，大概保持在6-7個月。當(dāng)然，各個地區(qū)的結(jié)存還存在較大差別。

（五）我國社會保障成就得到國際社會認(rèn)同

2016年11月14日至18日，國際社會保障協(xié)會（英文簡稱ISSA）第32屆全球大會召開，國際社會保障協(xié)會將“國際社會保障協(xié)會社會保障杰出成就獎”授予中華人民共和國政府，以表彰中國近年來在擴(kuò)大社會保障覆蓋面工作中取得的卓越成就。他們認(rèn)為，中國憑借強(qiáng)有力的政治承諾和諸多重大管理創(chuàng)新，在社會保障擴(kuò)面工作方面取得了舉世無雙的成就。這個過程的特點不僅僅體現(xiàn)在中國人民的社會保障水平顯著提升，而且還體現(xiàn)在連續(xù)性的采用不同類型的（社會保障）計劃和分階段按部就班推進(jìn)的舉措，使成就得以持續(xù)，并使之適應(yīng)不斷演變的需求和重點工作。中國醫(yī)療保障事業(yè)取得了巨大成就：在制度上做到了全民覆蓋，在實際運行中做到了廣覆蓋，基本醫(yī)療保險基金總體運行平穩(wěn)。

二、我國醫(yī)療保障制度存在的主要問題

盡管我國醫(yī)療保障制度建設(shè)取得巨大成效，但同黨的十九大報告中明確提出的全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系的總體要求還存在一定差距，同建成更高質(zhì)量、更有效率的醫(yī)療保障治理體系的要求還存在一定差距，同切實解決看病難、看病貴的目標(biāo)要求還存在一定差距。我們?nèi)匀幻媾R的問題與挑戰(zhàn)主要包括以下幾個方面：

（一）重特大疾病的醫(yī)療保障問題尚未得到有效解決

對于重特大疾病，有兩種認(rèn)知：一是從病種的概念進(jìn)行理解，即某些疾病屬于重特大疾病；二是從治療費用的多少進(jìn)行理解，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念，也就是說，只要治療費用達(dá)到10萬元、20萬元甚至更多，那么不論是什么病種，都認(rèn)為是重特大疾病。因此，對于重特大疾病，我認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合病種和費用兩個方面進(jìn)行界定，并且應(yīng)當(dāng)以費用為主。

當(dāng)前，我國雖然建立了基本醫(yī)療保障制度，也建立了補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，但是現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度尚難以有效化解重特大疾病的醫(yī)藥費用支付風(fēng)險，主要原因是受基本醫(yī)療保障費用封頂線限制。也就是說，不論是職工基本醫(yī)療保險，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，往往都有封頂線限制。同時，我國現(xiàn)行的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險制度也難以給予充分的醫(yī)藥費用補(bǔ)償。這是當(dāng)前需要解決的一個大問題。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度在化解重特大疾病醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)方面的作用有很大局限性?，F(xiàn)行醫(yī)療救助的對象十分有限，往往限定在特困人員和低保家庭。同時，醫(yī)療救助的額度也有一定限制，比如對于符合條件的家庭統(tǒng)一給予３萬元的救助等。醫(yī)療救助很顯然可以一定程度上緩解貧困家庭醫(yī)藥費用支付的困境，但對于重特大疾病患者而言，有限額度的救助往往杯水車薪。當(dāng)然，還有慈善捐助、社會互助等舉措，但這些辦法是否有效具有一定的不確定性，有時往往難以真正發(fā)揮作用。

綜上所述，我國重特大疾病保障制度并未有效建立，這是導(dǎo)致看病難、看病貴問題依然為社會廣泛關(guān)注的重要原因。

（二）基本醫(yī)療保障制度體系有待完善

盡管我國建立職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度，構(gòu)建了基本醫(yī)療保障體系的基本框架，但同滿足人口流動化、就業(yè)形式多樣化的要求相比還存在一定差距。尤其是在靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險、病假工資、關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)職工醫(yī)保待遇、職工基本醫(yī)療保險繳費年限認(rèn)定等方面，全國缺少統(tǒng)一規(guī)定，各地做法不同，出現(xiàn)攀比與矛盾，影響了社會和諧穩(wěn)定。

其一，靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法不統(tǒng)一。我們現(xiàn)在的勞動者是多業(yè)態(tài)的，那么靈活就業(yè)人員怎樣參保？對于這一點，各地的規(guī)定有所不同：有些地區(qū)規(guī)定靈活就業(yè)人員按照職工基本醫(yī)療保險進(jìn)行繳費；有些地區(qū)規(guī)定靈活就業(yè)人員只繳納統(tǒng)籌基金，享受住院醫(yī)療費用報銷。對此，我們要研究完善靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的辦法，做到制度統(tǒng)一規(guī)范，確保靈活就業(yè)人員與職工醫(yī)療保險制度相銜接。

其二，基于戶籍的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保辦法不適應(yīng)流動人口需要。隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，我國人口流動也呈現(xiàn)出規(guī)?；?、常態(tài)化。當(dāng)前，我們是按照戶籍地進(jìn)行參保的，這對于到別的城市居住的人來說是不利于及時化解疾病風(fēng)險的，因為在一個地方參保，而在另一個地方就醫(yī)往往是不夠方便的。我認(rèn)為，下一步應(yīng)該探索在哪里居住就在哪里參保就醫(yī)的問題，財政體制經(jīng)費的劃撥也應(yīng)當(dāng)劃到居住證所在地，這樣能夠方便各類流動人口及時就醫(yī)，防范化解疾病風(fēng)險。

其三，病假工資的規(guī)定不夠統(tǒng)一規(guī)范。多年來，我國對醫(yī)療保障體制進(jìn)行了一系列改革，主要是對醫(yī)藥費用的報銷以及報銷比例進(jìn)行改革，但是對于因病導(dǎo)致收入中斷的損失補(bǔ)償問題很少顧及。隨著改革的深入，我們應(yīng)當(dāng)借鑒國際慣例，按照1952年國際勞工組織《社會保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》的相關(guān)規(guī)定，疾病待遇包括醫(yī)療和病假工資。我認(rèn)為，下一步要在病假工資方面進(jìn)行探索。

其四，“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)職工醫(yī)保待遇規(guī)定需要完善。在經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)程中，確實有一些“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)無力繳納職工基本醫(yī)療保險費用，當(dāng)然往往這時個人也停止繳費了。按照規(guī)定，不繳費就無法享受待遇，同時這些“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)職工又屬于職工身份，按照規(guī)定又不能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，或者說他們也不愿意參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。那么，對于“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)職工而言，一旦他們得了病，甚至得了大病重病，他們的醫(yī)療保障就會面臨一定的問題。下一步我們要在這一方面做出相應(yīng)規(guī)定，采取有效措施防范化解“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)職工面臨的重特大疾病風(fēng)險。

（三）醫(yī)藥費用保障水平總體偏低

醫(yī)藥費用保障水平是指醫(yī)藥費用報銷水平和醫(yī)?；鹧a(bǔ)償水平的總稱。醫(yī)療保障主要解決醫(yī)療服務(wù)的資金保障問題，主要通過保險等方式化解病患的醫(yī)藥費用支付困難。因此，為醫(yī)藥費用提供資金保障是醫(yī)療保障的基本功能。

其一，我國醫(yī)藥費用實際報銷水平總體偏低。報銷比例，涉及政策范圍內(nèi)的報銷比例和實際的報銷比例：政策范圍內(nèi)的報銷，通常是指目錄之內(nèi)的報銷，這個比例略高一些；實際的報銷，包括一些自費藥、自費項目。如果患者在治療期間使用了自費藥品、自費項目，就需要自己來負(fù)擔(dān)費用，這樣整體報銷比例中一個重要的不確定因素就是自費率的高低。當(dāng)然現(xiàn)在我們也加強(qiáng)了對自費率的考核，不能隨便使用過多昂貴的自費藥，但是這個問題有時又不太容易界定，下一步我們要加強(qiáng)這方面改革，降低自費率，提高整體報銷水平。

其二，基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償率有待提高。基金補(bǔ)償率是支出和收入的比例，比如收入是100元，支出是80元，基金補(bǔ)償率就是80%。目前來看，各地的基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償率有一定的差別，職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償也有一定的差別。下一步我們要加強(qiáng)管理，確?；踞t(yī)療保險基金補(bǔ)償率達(dá)到一定水平?；踞t(yī)療保險基金屬于現(xiàn)收現(xiàn)付的基金。雖然職工基本醫(yī)療保險有個人賬戶，但主要還是用來當(dāng)期支付的一筆費用，因此整體的結(jié)存水平不應(yīng)當(dāng)太高（超過15個月），也不能太低（低于3個月），各地應(yīng)當(dāng)按照6-9個月的結(jié)存水準(zhǔn)加強(qiáng)管理，確保管好用好這筆基金，使其真正用到刀刃上。

（四）基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制需要完善

其一，建立穩(wěn)步提高的基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制。基本醫(yī)療保險要報銷一定的醫(yī)藥費用，達(dá)到一定的保障水平，籌資就要充分，基金就要充裕。為什么要建立穩(wěn)步提高的基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制？目前來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險還屬于定額繳費，雖然每年有所提高，但總體來看這一機(jī)制還不夠靈活，沒有內(nèi)在的穩(wěn)步提升的籌資機(jī)制。我認(rèn)為下一步我們要建立一個穩(wěn)健的籌資機(jī)制，由定額繳費逐步轉(zhuǎn)向比例繳費。

其二，職工基本醫(yī)療保險繳費與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費存在一定差距。就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費來看，國家醫(yī)療保障局會同財政部、國家稅務(wù)總局印發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）中規(guī)定，2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于550元。原則上個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年280元。就職工基本醫(yī)療保險繳費來看，各地的標(biāo)準(zhǔn)不太一樣。舉個例子，如果繳費基數(shù)是5000元，每月按8%繳費就是400元，一年繳費近5000元。這樣來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一年繳費是800多元，而職工基本醫(yī)療保險一年繳費近5000元，二者之間差距比較大。當(dāng)然，二者差距較大也有一定原因，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是終生繳費，當(dāng)期繳費當(dāng)期享受待遇，不繳費不享受待遇，但是職工基本醫(yī)療保險是在職期間繳費，退休之后不再繳費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。因此，兩者由于制度不同，存在一定的繳費差距也有合理性。

但是老百姓對這一問題的理解可能沒有這么全面和長遠(yuǎn)，尤其是一些靈活就業(yè)人員看到職工基本醫(yī)療保險繳費比城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費要高很多，就會自動放棄參加職工基本醫(yī)療保險，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。從長期來看，這對職工基金的穩(wěn)定可能會有一定沖擊，同時也不利于靈活就業(yè)人員享受更高水平的保障。對于這些問題應(yīng)當(dāng)采取一些措施加以引導(dǎo)。

（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)存不平衡問題比較突出

總體來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)存適中，但是各個地區(qū)之間不太一樣，各個省份之間差別較大。對于這些問題我們必須采取措施加以解決，以確?；鹉軌虺掷m(xù)供應(yīng)，確保我國醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。