三、我國醫(yī)療保障制度改革展望

在中國特色社會主義進入新時代的背景下，在社會主要矛盾轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間矛盾的新的歷史時期，應順應人民由溫飽型的基本生活需要轉向小康型的高質(zhì)量生活需要的歷史趨勢，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)由提供基本保障向提供更高質(zhì)量保障的歷史轉型，努力構建更高質(zhì)量、更有效率、更可持續(xù)的中國特色醫(yī)療保障體系，奮力推進醫(yī)療保障事業(yè)現(xiàn)代化，確保人民群眾對醫(yī)療保障有更強的獲得感、幸福感與安全感。

《建議》指出，要推進基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制。推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，落實異地就醫(yī)結算，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

（一）健康為本，防病為先，建成防治并舉的重特大疾病保障體系

其一，防范與化解重特大疾病風險是醫(yī)療保障的基本功能。有些人認為基本醫(yī)療保險“大病保不了，小病又不保”，實際上這些觀念是錯誤的，保障防范與化解重特大疾病正是基本醫(yī)療保障的主要功能。

其二，以健康為導向，從源頭上化解重特大疾病風險。防病勝于治病，我們應當樹立“預防為先、健康至上”的理念，防病于未然，讓更多的人不得病、少得病，尤其是不得大病，少得重特大疾病，這是未來改革的重要方面。2020年初發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，要在防病方面，包括疫苗接種、重點人群健康體檢、傳染病防治，也包括公共衛(wèi)生建立健全等。我認為，二者統(tǒng)籌使用能夠把我國醫(yī)療保障的關口前移，由此提高整體保障水平。

其三，由醫(yī)?；?ldquo;支付醫(yī)療費用封頂”到參保人“自負醫(yī)療費用封頂”，發(fā)揮基本醫(yī)療保險保大病的主體作用。當前來看，我國職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度都是醫(yī)療費用封頂。醫(yī)療費用封頂是什么概念？比如，一個人的醫(yī)療費用在20萬元或者30萬元以上，基本醫(yī)療保險基金就不再支付了，需要由補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或者其他渠道加以解決。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，隨著我們技術手段的提高，應當逐步由“支付醫(yī)療費用封頂”過渡到“自負醫(yī)療費用封頂”。什么是“自負醫(yī)療費用封頂”？就是當一個人的自負醫(yī)療費用超過了當?shù)仄骄杖胍陨系馁M用，就不再由個人自負了。比如，當?shù)啬昶骄杖胧?萬元，當這個人的自負醫(yī)療費用超出3萬元，那么超出3萬元以上的部分自己就不再負擔，而是由基金來負擔。我認為這是一個重要的改革措施。

其四，建立重特大疾病專項補充保險基金，為重特大疾病醫(yī)療費用補償提供專門保障。有人可能會反對“自負醫(yī)療費用封頂”這種措施，認為個人自負醫(yī)療費用封頂是不是會出現(xiàn)費用膨脹或者基本醫(yī)療保險基金收不抵支、不堪重負等情況，因此我們還要建設多層次醫(yī)療保障體系，有效化解重特大疾病醫(yī)療支出費用風險。

完善補充醫(yī)療保險制度，我認為要整合有關的補充醫(yī)療保險基金。這個基金可以作為基本醫(yī)療保險的附加險來建立。重特大疾病專項補充保險基金由非營利機構運營，一旦一些重特大疾病患者通過基本醫(yī)療保險報銷之后仍然面臨因病致貧的風險，或者出現(xiàn)了因病致貧的狀況，就可以通過重特大疾病專項補充保險基金予以相應的救助，從而有效化解重特大疾病風險。

（二）完善立法，優(yōu)化制度，建成全覆蓋的醫(yī)療保障體系

其一，完善醫(yī)療保障立法，優(yōu)化“職工+居民”的基本醫(yī)療保障制度框架設計。醫(yī)療保障是重大民生問題，涉及面非常寬，因此有必要加強這方面的立法。同時，我們在進行了大量實踐后，有必要把它上升到更高的立法層級。因此要完善醫(yī)療保障立法，進一步優(yōu)化“職工+居民”的基本醫(yī)療保障制度。此外，有人提出要把職工和居民建成一個制度，我認為在相當長的一段時期內(nèi)要想建成這一制度可能還有一些挑戰(zhàn)。建立職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險這樣兩個制度，是因為二者收入水平差距較大，這兩個制度可以有利于兼顧二者收入差距，兼顧各方面關切。當然，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，隨著地區(qū)的發(fā)展，城鄉(xiāng)、地區(qū)的收入差距很小以后，我們建成一個制度的條件就自然成熟了。

其二，改革現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度，借鑒北京地區(qū)的做法，放開基本醫(yī)療保險個人賬戶，實行門診大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度。關于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的改革，也是當前的一個改革熱點問題。個人賬戶怎么改？按照北京市的做法，門診費用在1800元以內(nèi)的，由個人賬戶支付；1800元以上至20000元的部分由統(tǒng)籌基金予以報銷，報銷比例一般在70%-90%。

我們應當全面、客觀、理性地看待個人賬戶。建立個人賬戶，一是增強個人控費意識，二是減輕改革阻力，三是實現(xiàn)一定的積累功能。雖然建立個人賬戶有一定的邏輯合理性，但在執(zhí)行過程中也存在一些問題，就是“通道式”的問題。“通道式”規(guī)定只有個人賬戶積累的錢花完，統(tǒng)籌基金才予以報銷，這就容易出現(xiàn)突擊花錢的現(xiàn)象。此外，由于門診費用由個人賬戶支付，并且個人賬戶實行“通道式”，而不是“板塊式”，這就容易出現(xiàn)住院率較高的問題。我們可以看到，北京的住院率較低，就是因為北京有門診統(tǒng)籌。當然，對于個人賬戶的改革，還是要理性、慎重，優(yōu)化設計，發(fā)揮優(yōu)勢。

其三，改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，由“定額”繳費向“定比”繳費轉變，形成繳費的穩(wěn)定增長機制。我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定額繳費制度，盡管每年的繳費額度有一定增加，但缺少統(tǒng)一規(guī)范的籌資增長機制。當前，已經(jīng)有若干省份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收不抵支，應當與籌資增長力度不夠有關。應當在充分考慮居民收入水平與財政負擔能力的基礎上，以各省平均工資為基數(shù)，制定居民基本醫(yī)療保險繳費費率，從而形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費的適度增長機制，進而為提高居民基本醫(yī)療保險待遇水平創(chuàng)造條件。有一定的繳費增長機制，才能有一定的待遇增長機制。目前來看，老百姓對醫(yī)療報銷水平總體上還存在一些不滿意的地方，那么要提高醫(yī)療報銷水平，就必須不斷提高籌資水平。當然，這還涉及控費問題，它是一個綜合工程。繳費水平的適當提高，是提高醫(yī)療報銷水平的物質(zhì)基礎。有人可能會說“定比”繳費還要計算，比較麻煩，但實際上我們是可以解決計算問題的。

其四，實現(xiàn)醫(yī)療保障由“戶籍”覆蓋到“居住”覆蓋，確保醫(yī)療保障的全民覆蓋。在制度設計之初，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按戶籍參保具有一定合理性，但隨著人口流動規(guī)模化加速，基于戶籍的參保規(guī)定影響了人民群眾的便捷就醫(yī)。醫(yī)療保障是公共產(chǎn)品，是基本公共服務的重要組成部分，應與時俱進，改革現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以戶籍人口為參保對象的規(guī)定，同時完善財政預算體制機制，建立起面向常住居民提供基本醫(yī)療保障的制度體系。比如，一個人如果能夠申請到居住證，就應當與當?shù)鼐用褚粯酉碛邢鄳墓册t(yī)療服務，享受當?shù)氐幕踞t(yī)療保險待遇。

其五，實現(xiàn)醫(yī)療保障由“申請”覆蓋到“自動”覆蓋，確保醫(yī)療保障的全生命周期覆蓋。全生命周期，就是由出生到終老，在整個生命歷程中的每一個階段都有相應的保障，這就涉及醫(yī)療保障中的參保問題。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在制度建立之初實行自愿參加具有一定必要性，但隨著全民醫(yī)保制度的普遍建立，應當實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由“申請參保”到“自動參保”的轉變。在自動參保下，如果居民沒有聲明不參保，或者沒有被職工基本醫(yī)療保險所覆蓋，將自動納入?yún)⒈７秶?，不用再專門申請。

舉個例子，如果一個新生兒出生時間錯過了下一年參保繳費時間，這時新生兒參保就可能會遇到困難，當然有些地區(qū)在這方面也做了改革，新生兒出生后都能夠得到及時相應的醫(yī)療待遇。國家醫(yī)療保障局、財政部、國家稅務總局發(fā)布的《關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）指出，原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。這里提到的終生保障機制以及由“申請”覆蓋到“自動”覆蓋，還有一個重要的含義，即只要新生兒出生，就自動參保，至于新生兒參保費用，應當從其監(jiān)護人那里進行相應扣除。我認為，建立這種自動銜接、無縫銜接的保障機制，也是我國醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要標志。

其六，實現(xiàn)醫(yī)療保障由“服務”覆蓋到“現(xiàn)金”覆蓋，確保醫(yī)療保障的全風險覆蓋。前面講到，我國醫(yī)療保障制度改革主要是解決醫(yī)療服務及其費用的補償問題，但是我認為只考慮這兩個方面也不是十分全面，還應當把病假工資考慮進來，也就是要實現(xiàn)醫(yī)療保障由“服務”覆蓋到“現(xiàn)金”覆蓋，由此確保醫(yī)療保障的全風險覆蓋。一個人得了病以后，不但要花錢看病，工資收入也沒有保障，就必然會陷入一定的困境，因此有必要在病假工資方面加以完善。

（三）加強管理，提質(zhì)控費，建成更高質(zhì)量、更有效率、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系

其一，由按“數(shù)量”付費到按“價值”付費，抑制醫(yī)療資源浪費，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金高質(zhì)量運轉。衡量醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展有不同的維度，但應當主要體現(xiàn)在醫(yī)?；鹚徺I的醫(yī)療服務物有所值上。醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構支付醫(yī)保費用，支付的醫(yī)保費用要兼顧醫(yī)療機構的服務質(zhì)量、診斷準確率、治愈率以及藥品的使用情況等。也就是說，醫(yī)療機構的服務工作數(shù)量多，而且質(zhì)量高，醫(yī)療費用的補償額度才高?？傮w來看，未來醫(yī)療保險支付方式改革應當包含激勵機制、約束機制。同時，要通過醫(yī)保智能監(jiān)控等手段，確保把醫(yī)療保險基金用在刀刃上，防止醫(yī)療資源的不合理使用，尤其是杜絕浪費現(xiàn)象。

其二，由注重“結存”基金向注重“用好”基金轉變，確保醫(yī)療保險基金安全高效運轉。基本醫(yī)療保險基金是補償醫(yī)藥費用的基金，是老百姓的救命錢，必須加強監(jiān)督，確保安全。要加強對醫(yī)療保險基金使用的監(jiān)督評估，開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作，打擊各類騙保行為，防止截留挪用醫(yī)?；?，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ谩；踞t(yī)療保險基金屬于現(xiàn)收現(xiàn)付，不是累積得越多越好，我們一定要把這筆基金用好。前面也講到了基本醫(yī)療保險基金結存的合理區(qū)間，也就是大概夠6-9個月之用比較合理，或者在3-15個月之間算是相對合理。那么，基本醫(yī)療保險基金要用在什么地方？一是要看好病、治好??；二是對醫(yī)療機構的費用補償，醫(yī)療機構由于添加新設備以及使用新的診療手段，它的花費就高，我們也要給醫(yī)療機構相應的支付。此外，進行基本醫(yī)療保險支付方式改革，絕不是基金支出越少越好，基金支出應當根據(jù)物價水平的提高進行適當提高。

其三，實現(xiàn)醫(yī)療保險由“個人”參保到“家庭”參保，提高醫(yī)?；鹫骼U效率。我國人口眾多，下一步我們可以探索基于家庭的參保，這樣可以提高征繳效率，降低征繳成本。鑒于每一個居民往往是職工家庭的一員，可以通過打通職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險繳費渠道，由職工為家屬代繳基本醫(yī)療保險費。通過實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險由個人參保繳費向家庭參保繳費轉變，可以提高規(guī)模效應，確保居民基本醫(yī)療保險籌資的穩(wěn)定。

其四，確保按時足額籌措醫(yī)療保障基金，為醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展奠定物質(zhì)基礎。依法繳納職工基本醫(yī)療保險費是參保單位與參保個人的法定義務，社會保險費非因法定事由不得減免。基本醫(yī)療保險費率與費基應當在國家政策指導下由省級政府規(guī)定，其他地方政府不能各行其是，更不能以開發(fā)區(qū)、高新區(qū)等名義減少醫(yī)療保險費的征繳。各級政府要依法籌措城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，并按預算及時撥付到位。各級政府要為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供經(jīng)費支持，注重醫(yī)保人才培養(yǎng)，為醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展奠定物質(zhì)與人才基礎。

（四）改進技術，提升服務，建成人民更有獲得感、幸福感和安全感的醫(yī)療保障體系

人民滿意不滿意是衡量醫(yī)保事業(yè)成敗的唯一標準。應當采用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等先進技術，改進服務方式，提高服務水平，建成人民更有獲得感、幸福感和安全感的醫(yī)療保障體系。

其一，建成全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺，實現(xiàn)包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各類信息共享共用。國家社會保險公共服務平臺已經(jīng)開通，下一步各類信息要進一步規(guī)范統(tǒng)一，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和融合運用。當然，我國醫(yī)療保障部門在這個方面也做了大量工作，包括數(shù)據(jù)編碼、信息系統(tǒng)建設等。當前來看，由于醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低、各個統(tǒng)籌地區(qū)制度差異、全國缺少統(tǒng)一的技術規(guī)范等原因，各地的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)記錄、數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)編碼、數(shù)據(jù)語言等不夠規(guī)范統(tǒng)一，網(wǎng)絡不兼容，導致醫(yī)療保險權益記錄不準，轉接不暢，在異地就學、就業(yè)、居住時，出現(xiàn)重復參保、應保未保、異地就醫(yī)困難等問題，影響了人民群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感與安全感。通過建成全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺，可以實現(xiàn)包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各類數(shù)據(jù)集中共享，進而為及時參加醫(yī)療保險、無縫銜接醫(yī)療保險權益、即時得到相應醫(yī)療服務提供技術支撐。

其二，建成城鄉(xiāng)社會保障“一卡通”機制，解決人人覆蓋和終生保障問題。我們現(xiàn)在基本上人人都有中華人民共和國社會保障卡，當然，也有一部分人由于歷史原因等因素沒有辦卡，下一步我們要實現(xiàn)人人都有一張社會保障卡，當然這個社會保障卡要與醫(yī)療保障緊密關聯(lián)在一起，這樣不論走到哪里都能參加醫(yī)療保險，憑這張卡就能看病就醫(yī)，得到相應的保障，這樣老百姓看病就既便利又可以實時查詢。當然，這個社會保障卡還可以和手機連在一起，隨時能夠聯(lián)網(wǎng)查詢，如果沒帶實物卡，還可以憑手機就醫(yī)。如果能夠做到“人人有卡，全國通用，終生保障”，人們在醫(yī)療保障方面會有更強的獲得感，對我國社會保障事業(yè)也會有更高的滿意度。

未來，我們應當加強醫(yī)療保障制度改革，全面提升制度、管理、技術等方面，建成更可持續(xù)、更有效率、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系。

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責任編輯：李穎）