主持人：現(xiàn)行藥品價(jià)格的形成主要有三種方式：一是政府定價(jià)，物價(jià)部門就納入政府定價(jià)范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價(jià)；二是中標(biāo)價(jià)，這是指各地省級(jí)政府藥品招投標(biāo)機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上公立醫(yī)院和納入基本藥物試點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，就中標(biāo)品種確定的中標(biāo)價(jià)；三是未納入政府藥品招標(biāo)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、零售藥店等市場(chǎng)主體按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律與供應(yīng)商談判確定采購(gòu)價(jià)，即零售價(jià)。飽受質(zhì)疑的“多層定價(jià)”機(jī)制應(yīng)如何改革？

莊一強(qiáng)

莊一強(qiáng)：二級(jí)及以上公立醫(yī)院按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品后，再按照一個(gè)固定的加價(jià)率（一般是15%）加價(jià)作為零售價(jià)銷售給患者。這就是所謂的“藥品價(jià)格順加15%的加成管制政策”。制定該政策的目的在于通過(guò)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷差價(jià)率（甚至是零加價(jià)率）來(lái)解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，但也帶來(lái)一種后果：藥價(jià)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)順加的絕對(duì)值就越大，獲利也越多。因此，作為藥品買方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，而且還希望藥品采購(gòu)價(jià)越高越好。舉例說(shuō)明：藥品進(jìn)價(jià)10元，順加15%，即可賣11.5元；藥品進(jìn)價(jià)100元，順加15%，即可賣115元。更為重要的是：在“藥品價(jià)格15%加成管制政策”之下，由于公立醫(yī)院采購(gòu)藥品和銷售藥品的價(jià)格都是固定的，既不能降低，也不能提高。這樣一來(lái)，醫(yī)生拿回扣與醫(yī)院就沒(méi)有任何關(guān)系，也不損害醫(yī)院的利益。這就導(dǎo)致醫(yī)生拿回扣不拿白不拿，其行為不會(huì)受到醫(yī)院及院長(zhǎng)的嚴(yán)格監(jiān)督制約和醫(yī)生之間的相互監(jiān)督制約。

饒克勤：目前存在幾個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)費(fèi)用的問(wèn)題，教授的門診費(fèi)僅幾元錢。二是藥品價(jià)格虛高，環(huán)節(jié)太多。改革，說(shuō)到底是利益集團(tuán)的博弈。通過(guò)改革，要體現(xiàn)政府的責(zé)任和勇氣。藥品價(jià)格虛高，醫(yī)藥市場(chǎng)管理混亂，嚴(yán)重影響醫(yī)藥體制改革的進(jìn)展。前些時(shí)間，哈佛大學(xué)教授考察內(nèi)地和香港公立醫(yī)院，說(shuō)內(nèi)地相同一種藥品的價(jià)格是香港的十倍，最近媒體也報(bào)道一些內(nèi)地患者跑到香港去買藥。價(jià)格虛高表面看是價(jià)格問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制問(wèn)題，關(guān)系到藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府管理體制等各個(gè)方面。

如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥——從“按項(xiàng)目收費(fèi)”到“按病種收費(fèi)”

【背景】以央視曝光的湘雅二院高價(jià)“蘆筍片”事件為例：蘆筍片的出廠價(jià)為15.5元/瓶，中標(biāo)價(jià)是185.22元/瓶；在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%后，零售價(jià)為213元/瓶。醫(yī)生每開(kāi)一瓶蘆筍片可收回扣80元，占中標(biāo)價(jià)的43%。根據(jù)有關(guān)方面調(diào)查，蘆筍片在湘雅二醫(yī)院的五年銷售期間，其價(jià)格三度發(fā)生變化，該價(jià)格變化與銷量的變化，充分揭示了在虛高藥價(jià)之下，醫(yī)生處方對(duì)銷量的影響力。

主持人：如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥？解決動(dòng)力機(jī)制的問(wèn)題是重點(diǎn)。

曾益新：的確。目前的改革不能是單獨(dú)一項(xiàng)的改革，放開(kāi)藥價(jià)管制或許僅僅是一個(gè)方面。改革應(yīng)是系統(tǒng)的改革。對(duì)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式進(jìn)行同步改革是關(guān)鍵一環(huán)。目前我國(guó)醫(yī)院采取的是按項(xiàng)目收費(fèi)模式，比如做一次CT、一次手術(shù)花費(fèi)多少錢，都能很快算出來(lái)。這種制度好處在于簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)在于控制效果不好，導(dǎo)致濫用檢查、藥物以及過(guò)度治療等問(wèn)題?？山梃b國(guó)外做法，采取“按病種收費(fèi)”模式。同時(shí)，要同步跟進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。以肺癌這個(gè)病種為例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)和醫(yī)院談判確定這個(gè)病種的治療費(fèi)用。如果是早期肺癌通過(guò)手術(shù)治療，可能需要五萬(wàn)元；晚期肺癌需要化療，可能需要十萬(wàn)元。醫(yī)保按病種付費(fèi)，將從根本上切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過(guò)度治療”“開(kāi)高價(jià)藥”的動(dòng)力。在這樣的模式下，一旦和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確立了某病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)盡可能采取適宜的治療方式和藥品。

主持人:按病種收付費(fèi)解決了您所說(shuō)的“動(dòng)力問(wèn)題”。

曾益新：是的。按病種收付費(fèi)的模式已在越來(lái)越多的國(guó)家推進(jìn)，實(shí)踐證明，它會(huì)帶來(lái)多個(gè)好處。第一，有利于控制總的費(fèi)用。第二，尤為重要的，按病種收付費(fèi)后，醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)機(jī)多開(kāi)藥、多檢查，這將引導(dǎo)醫(yī)院用適宜的技術(shù)和藥物。第三，政府不再需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目定價(jià)，醫(yī)院可直接選擇不同藥廠的藥品，如果這家藥廠的藥品價(jià)格高了，就可以選擇價(jià)格較低的藥廠。

主持人：目前，北京已提出將進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，在部分三甲醫(yī)院試推行新型的醫(yī)保付費(fèi)制度DRG(簡(jiǎn)稱診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度)?；颊呔驮\時(shí)，社保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的資金將控制總額，不管醫(yī)院用什么藥、請(qǐng)什么醫(yī)生，醫(yī)院必須用這些錢把患者的病治好。這實(shí)際上就是“按病種收付費(fèi)”模式。但在操作中，如何科學(xué)設(shè)計(jì)每個(gè)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？

曾益新：“按病種收付費(fèi)”模式的推進(jìn)需要非常精確。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素，都會(huì)帶來(lái)治療及藥品費(fèi)用的不同。我們可以借鑒英國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家按病種收付費(fèi)的體系，他們擁有上千種病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，防止為了“省錢”，而導(dǎo)致該用的藥不用。要保證診療及用藥規(guī)范，就要更好地發(fā)揮政府的監(jiān)督職責(zé)。