所指第三方專業(yè)機構，即上市公司海虹控股下屬子公司中公網醫(yī)療信息技術有限公司(以下簡稱中公網)，他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)，其中就包括規(guī)則庫的建立。

“我們是在和世界500強公司合作基礎上，經過多年收集、整理國內外醫(yī)(藥)的信息，通過與權威、專業(yè)機構合作，形成了自有知識產權的臨床知識庫，有上百名醫(yī)學、藥學專業(yè)人員實時更新、持續(xù)完善臨床知識庫。”中公網負責人劉雅玲對本報記者表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學學會的疾病診療指南等工具書。

按照這些規(guī)則庫織就的“大網”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對杭州某公立醫(yī)院的處方審核結果為例，審核出的違規(guī)用藥、診療行為問題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應癥用藥、超適應癥診療項目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復收費、不合理入院等等，每一項均有量化分析，如問題單據中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復用藥9%、超適應癥用藥6%、超適應癥診療項目5%等。

每一份處方都面臨實時審核

改變粗放式管理模式，這是醫(yī)保部門的艱巨任務。

杭州醫(yī)保試圖構建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動力來自于全國醫(yī)保“擴面”后的監(jiān)管壓力。

從統(tǒng)計數據看出，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機構主要收入來源，2011年，醫(yī)保基金支付資金已占全國醫(yī)療機構總收入的56%。醫(yī)保保證供給與控制費用的雙重責任加重，從2007年到2011年，次均住院費用醫(yī)保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味著醫(yī)?；鹬Ц兜脑鲩L幅度，趕不上住院費用的增長幅度。

“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關人士對記者表示，浙江省醫(yī)保管理機構與編制按500萬參保人數設置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數達到近4000萬人。

據該人士介紹，浙江省月平均有500萬人次診療，醫(yī)保局審核人員如果以每人每天審核200份計算(約1.5分鐘審核一份)，在這1.5分鐘要翻閱藥品費、檢查費、治療費、手術費、其它費用、術中用藥、術中材料七個界面，有的醫(yī)院藥品費用、檢查費長達數十條、百余條。顯然，這樣審核量單靠現有醫(yī)保編制人員是無法完成的。

因此，醫(yī)保審核醫(yī)療處方時，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫(yī)保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現問題單據就放大50倍，也就是說按50倍量來計算問題單據。

“抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫(yī)務人員存在僥幸心理，對被扣款的醫(yī)務人員處罰不公等問題。”杭州市醫(yī)保局有關人士稱。

也就是說，如果要解決這些問題就需要對所有處方進行審核，改變粗放式管理模式。這對醫(yī)保部門是一場艱巨挑戰(zhàn)。

“我們現在能做到對每一份處方進行實時審核。”上述杭州市醫(yī)保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對海量報銷單據進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節(jié)約了大量的人力物力。

盡管利用計算機進行智能審核，杭州醫(yī)保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實時”成為其獨有特征。

“實時”意味著事前、事中就開始監(jiān)管。

“醫(yī)保政策，醫(yī)藥價格政策等剛性政策都做到了電子版的實時審核，臨床大夫方便了。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保主任朱佳英對本報記者表示，該院醫(yī)療業(yè)務總量占浙江省第三，每年實際發(fā)生的醫(yī)保支出大致在7億元左右，醫(yī)保病人去年增長20%。今年6月底正式上線新的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，“之前醫(yī)保審核滯后2個月，事后糾偏代價很大。”她說。

正因為有了實時審核每份處方單是否合規(guī)的能力，杭州醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)中還有了另一項關鍵性功能：自動扣款。即對審核出來的違規(guī)單據可直接作為扣費依據，系統(tǒng)自動扣費。

實時審核加自動扣費等這些提升醫(yī)保監(jiān)管能力的技術手段，在專家看來，具有很廣闊的想象空間。

“原來醫(yī)保總被說是外行，現在像杭州醫(yī)保，有了專業(yè)和技術手段方式，可以有理有據地對醫(yī)院診療行為進行規(guī)范與引導。”中國醫(yī)改資深專家、中國社科院教授朱恒鵬如是分析醫(yī)保監(jiān)管能力提升的意義。

“從今年2月正式開始，違規(guī)逐月下降，說明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終會節(jié)約醫(yī)?；鹬С?。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對本報記者表示，但他也再三強調，扣款不是目的，也不是單純?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)?；?，目的是規(guī)范診療行為。醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療行為是為了剔除重復檢查等過度醫(yī)療，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化。

“審核規(guī)則是公開的，并反復征求醫(yī)院意見。審核促進了醫(yī)院內部技術管理。”謝道浦稱。

因此，盡管杭州醫(yī)保這套智能審核系統(tǒng)對于醫(yī)院而言，是一種“加鎖”控制行為，但并未遭到醫(yī)院的抵制，反而推行得很順利。

“醫(yī)院開具診療單和藥方單，要滿足合理、合法、合規(guī)。錯在哪里?規(guī)避錯誤實際上是對大夫們的保護。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保部主任朱佳英對本報記者如是分析醫(yī)院接納該系統(tǒng)的原因：實際上，醫(yī)生也不可能記住那么多醫(yī)保政策。之前也有電子版政策指南，但比較窄，現在杭州醫(yī)保推行的審核規(guī)則全面且及時更新。

“智能化提高了監(jiān)管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫(yī)保處有關人員稱，現在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠對診療行為形成“過濾網”，從事后監(jiān)管變?yōu)槭虑?、事中、事后全監(jiān)管鏈條，防止“騙保”及過度醫(yī)療。

該人士表示，目前杭州模式已經得到認可，近期內有望推廣到浙江其他地市。

離“談判機制”還有多遠?

拿什么談?依據是什么?

醫(yī)保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊含更高的醫(yī)保能力指向：建立談判機制。

“盡管醫(yī)保作為付費方、購買方和醫(yī)藥方進行‘談判’來獲取最有效醫(yī)藥服務，已經達成共識形成改革決策。但拿什么談?依據是什么?之前醫(yī)保是缺乏談判能力的。”上述浙江省人社廳有關人士表示。

在信息不對稱的情況下，患者或醫(yī)療服務購買方很難知道醫(yī)療服務提供者到底在做什么以及所有其它影響績效的因素，因此不可能直接觀察醫(yī)療服務提供方是否做出了應有的努力。因此，需要設計一種機制以處理醫(yī)療服務購買方和提供方之間的信息不對稱問題，這正是醫(yī)療保險談判機制產生的根本原因。

江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，醫(yī)療保險談判是以醫(yī)保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫(yī)療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統(tǒng)計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經費。但隨著全民醫(yī)保的逐步實現，醫(yī)保經辦機構人員編制、管理經費已明顯不足，影響了談判的順利實施。

而杭州醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng)，不僅解決審核人員不足等效率問題，更觸及到醫(yī)療服務經驗積累、數據精細統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力領域。