“此藥不能報(bào)銷，違規(guī)原因是未能通過階梯用藥審核。”從2013年2月開始，當(dāng)浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習(xí)慣性地敲入一種抗生素藥名時(shí)，電腦系統(tǒng)或許會(huì)彈出一則開藥未能通過市醫(yī)保部門審核的即時(shí)提醒。

而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院，類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開具處方的電腦中。“項(xiàng)目：天麻，規(guī)則名稱：中藥飲片超量，違規(guī)原因：超過普通病人限定用量(63克)”

“適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應(yīng)用……”一系列圍繞“處方即時(shí)審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，正在杭州悄然展開。

從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實(shí)施了5年，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)保代表參保者購買醫(yī)療服務(wù)的中國醫(yī)療保障體系已基本確立。但作為出付費(fèi)方，醫(yī)保通過談判等手段來實(shí)現(xiàn)高效“購買”高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫(yī)保作為撬動(dòng)公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用也未見明顯。

也正因此，盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制已達(dá)成共識(shí)，但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門，還是人社部門，雙方仍舊各執(zhí)己見。主張由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的關(guān)系，即衛(wèi)生部門更“懂醫(yī)”。但醫(yī)保部門對醫(yī)保基金支出的粗放式管理，也一直備受詬病。

顯然，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力對醫(yī)保部門尤為迫切，也成為下一輪醫(yī)改攻堅(jiān)期成敗的關(guān)鍵。對此，杭州意圖有所突破。

“強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范診療行為。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對本報(bào)記者表示，已在杭州實(shí)施的“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

從杭州醫(yī)保部門的匯報(bào)資料中顯示，該系統(tǒng)是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和積累，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率。既要防止“過度醫(yī)療”，又要防止“醫(yī)療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求之間達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡并略有結(jié)余。

除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄、用藥規(guī)范等審核處方，杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，為將來“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”提供支撐。

這也正是新醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期的要求。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)：積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制。

據(jù)悉，該杭州醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、?？凇⑶G州、武漢、湛江、佛山等地區(qū)也落地實(shí)施，并已得到人力資源和社會(huì)保障部(以下簡稱“人社部)與中央高層認(rèn)可。

事實(shí)上，醫(yī)保加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，已經(jīng)悄然鋪開。據(jù)本報(bào)記者了解，人社部于2012年4月已下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，遴選出18個(gè)省市進(jìn)行試點(diǎn)。今年試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)充到45個(gè)，杭州也被納入人社部試點(diǎn)范圍。

然而，真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國家的醫(yī)保監(jiān)管水平，中國的醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核，而更重要的是要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析，轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這條路還不算短。

醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為

按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、過度診療行為無所遁形。

每開具一份診療單、藥方單都會(huì)即時(shí)得到告知：是否通過醫(yī)保局的審核，已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對的事情。

“醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后，如何提高監(jiān)管能力，應(yīng)對當(dāng)前過度治療是首要命題。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人士對本報(bào)記者表示，杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬，兩定機(jī)構(gòu)1900多家，監(jiān)管難度很大。

因而，“智能審核”就成為監(jiān)管抓手。其中，“篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。”

據(jù)悉，杭州市醫(yī)保局對此的操作設(shè)計(jì)是：結(jié)合多種要素進(jìn)行綜合與分類審核，靈活設(shè)置審核參數(shù)?？砂凑兆优y(tǒng)籌、公費(fèi)、保健干部、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復(fù)用藥、限二線用藥、過度理療審核、超適應(yīng)癥用藥、診療項(xiàng)目合理性審核、檢查項(xiàng)目合理性審核等47項(xiàng)規(guī)則。

比如“合理用藥安全”檢查，是根據(jù)病人基本信息(性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等)以及診斷、檢查/檢驗(yàn)、手術(shù)等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥安全檢查，其中包括 11項(xiàng)規(guī)則。

從大分類上看，杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報(bào)銷規(guī)則與臨床規(guī)則。目前，上線規(guī)則(即實(shí)際實(shí)施的規(guī)則)為38個(gè)，34個(gè)報(bào)銷規(guī)則，4個(gè)臨床規(guī)則。

其中，報(bào)銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報(bào)銷目錄。

醫(yī)保政策諸如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自

費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)。

“對報(bào)銷單據(jù)及其明細(xì)進(jìn)行審核，并對審核出的問題單據(jù)進(jìn)行解釋說明。報(bào)銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定，而且還對政策進(jìn)行了深度解讀。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士解釋。

報(bào)銷規(guī)則中還包含著一些“經(jīng)驗(yàn)規(guī)則”，如“有針對參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等”。

除了報(bào)銷規(guī)則，杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內(nèi)容。

所謂“臨床規(guī)則”是指，從醫(yī)學(xué)常識(shí)、醫(yī)理藥理知識(shí)庫，從藥品、診療項(xiàng)目、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。簡言之，就是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)來審核每一份治療方案。

由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性如病人自身狀況、區(qū)域環(huán)境、藥物種類、治療習(xí)慣、耐藥性等不同，用什么治療方式(檢查、用藥、治療)很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對稱性”，也是醫(yī)保監(jiān)管“過度醫(yī)療”的難點(diǎn)所在。

“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國家法律、法規(guī)、藥典、文獻(xiàn)、藥品說明書、官方數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)權(quán)威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示。