“此藥不能報銷，違規(guī)原因是未能通過階梯用藥審核。”從2013年2月開始，當浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習慣性地敲入一種抗生素藥名時，電腦系統(tǒng)或許會彈出一則開藥未能通過市醫(yī)保部門審核的即時提醒。

而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院，類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開具處方的電腦中。“項目：天麻，規(guī)則名稱：中藥飲片超量，違規(guī)原因：超過普通病人限定用量(63克)”

“適應癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應用……”一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機制建設，正在杭州悄然展開。

從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實施了5年，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容，醫(yī)保代表參保者購買醫(yī)療服務的中國醫(yī)療保障體系已基本確立。但作為出付費方，醫(yī)保通過談判等手段來實現(xiàn)高效“購買”高質量醫(yī)療服務、控制醫(yī)療費用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點作用也未見明顯。

也正因此，盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理體制已達成共識，但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門，還是人社部門，雙方仍舊各執(zhí)己見。主張由衛(wèi)生行政部門經管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫(yī)療服務機構和醫(yī)保的關系，即衛(wèi)生部門更“懂醫(yī)”。但醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹬С龅拇址攀焦芾恚惨恢眰涫茉嵅?。

顯然，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力對醫(yī)保部門尤為迫切，也成為下一輪醫(yī)改攻堅期成敗的關鍵。對此，杭州意圖有所突破。

“強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，引導醫(yī)療機構主動控制成本，同時加強監(jiān)管，規(guī)范診療行為。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對本報記者表示，已在杭州實施的“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，加強了對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

從杭州醫(yī)保部門的匯報資料中顯示，該系統(tǒng)是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進經驗和積累，結合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機構的單據審核效率。既要防止“過度醫(yī)療”，又要防止“醫(yī)療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求之間達到動態(tài)平衡并略有結余。

除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄、用藥規(guī)范等審核處方，杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據，為將來“由醫(yī)保經辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求”提供支撐。

這也正是新醫(yī)改進入攻堅期的要求。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強調：積極推動建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。

據悉，該杭州醫(yī)保基金監(jiān)管模式，在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、?？?、荊州、武漢、湛江、佛山等地區(qū)也落地實施，并已得到人力資源和社會保障部(以下簡稱“人社部)與中央高層認可。

事實上，醫(yī)保加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管工作，已經悄然鋪開。據本報記者了解，人社部于2012年4月已下發(fā)《關于開展醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設試點工作的通知》，遴選出18個省市進行試點。今年試點地區(qū)擴充到45個，杭州也被納入人社部試點范圍。

然而，真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國家的醫(yī)保監(jiān)管水平，中國的醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，而更重要的是要對醫(yī)療數(shù)據信息進行研發(fā)分析，轉型為專業(yè)性醫(yī)保經辦機構。這條路還不算短。

醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為

按照這些規(guī)則庫織就的“大網”，使得違規(guī)用藥、過度診療行為無所遁形。

每開具一份診療單、藥方單都會即時得到告知：是否通過醫(yī)保局的審核，已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對的事情。

“醫(yī)保覆蓋面擴大后，如何提高監(jiān)管能力，應對當前過度治療是首要命題。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關人士對本報記者表示，杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬，兩定機構1900多家，監(jiān)管難度很大。

因而，“智能審核”就成為監(jiān)管抓手。其中，“篩查醫(yī)療服務違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作的核心。”

據悉，杭州市醫(yī)保局對此的操作設計是：結合多種要素進行綜合與分類審核，靈活設置審核參數(shù)?？砂凑兆优y(tǒng)籌、公費、保健干部、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復用藥、限二線用藥、過度理療審核、超適應癥用藥、診療項目合理性審核、檢查項目合理性審核等47項規(guī)則。

比如“合理用藥安全”檢查，是根據病人基本信息(性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等)以及診斷、檢查/檢驗、手術等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進行合理用藥安全檢查，其中包括 11項規(guī)則。

從大分類上看，杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報銷規(guī)則與臨床規(guī)則。目前，上線規(guī)則(即實際實施的規(guī)則)為38個，34個報銷規(guī)則，4個臨床規(guī)則。

其中，報銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報銷目錄。

醫(yī)保政策諸如定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自

費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標。

“對報銷單據及其明細進行審核，并對審核出的問題單據進行解釋說明。報銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定，而且還對政策進行了深度解讀。”杭州市醫(yī)保信息中心有關人士解釋。

報銷規(guī)則中還包含著一些“經驗規(guī)則”，如“有針對參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等”。

除了報銷規(guī)則，杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內容。

所謂“臨床規(guī)則”是指，從醫(yī)學常識、醫(yī)理藥理知識庫，從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進行醫(yī)療服務監(jiān)控。簡言之，就是以臨床醫(yī)學經驗來審核每一份治療方案。

由于醫(yī)療行為的復雜性如病人自身狀況、區(qū)域環(huán)境、藥物種類、治療習慣、耐藥性等不同，用什么治療方式(檢查、用藥、治療)很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對稱性”，也是醫(yī)保監(jiān)管“過度醫(yī)療”的難點所在。

“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據國家法律、法規(guī)、藥典、文獻、藥品說明書、官方數(shù)據、醫(yī)學權威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關人士表示。