“我們?cè)噲D摸清哪些診療方是合理的?”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者解釋，借助智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保會(huì)逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務(wù)合理性的能力。比如10萬個(gè)感冒病人看病，看看副高職稱的醫(yī)生如何診療，主治醫(yī)師如何診療等，通過數(shù)據(jù)模型，找到正態(tài)分布，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數(shù)的治療方案是合理的，超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案。”

這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中，構(gòu)建“臨床知識(shí)庫”的內(nèi)涵。

劉雅玲表示，臨床知識(shí)庫不只是醫(yī)保政策基礎(chǔ)信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與適應(yīng)癥與疾病、診斷的邏輯關(guān)系嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腻e(cuò)綜復(fù)雜的對(duì)應(yīng)關(guān)系，使得計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行處方審核成為可能。在對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行審核時(shí)，系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)以臨床知識(shí)庫為基礎(chǔ)的多維度的自動(dòng)審核，精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐行為和醫(yī)療缺失。

“無論有多少權(quán)威專家制定診療規(guī)范，很難做到完全科學(xué)合理，同時(shí)學(xué)術(shù)上還存在流派之爭(zhēng)，存在尋租空間和長(zhǎng)官意志等。”朱恒鵬分析，如果杭州醫(yī)保新監(jiān)管模式能夠推廣，那數(shù)據(jù)庫積累到一定程度，就可以得出實(shí)證性的診療方案。比如癌癥，診療方案有的是先手術(shù)后化療，有的是反之。

“這樣就有了大樣本，這樣的大樣本完全可以統(tǒng)計(jì)出患者的生存率、證明哪個(gè)更好或沒有差異?？偨Y(jié)出更科學(xué)的診療規(guī)范”。朱恒鵬表示，再比如，哪些藥可以節(jié)省診療時(shí)間，哪些藥會(huì)導(dǎo)致其他病癥等，都可以基于客觀的大數(shù)據(jù)獲得。

此外，據(jù)此醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)另一個(gè)“談判”功能：藥品帶量采購有了數(shù)據(jù)依據(jù)。

“該系統(tǒng)也為醫(yī)保政策調(diào)整給出了充足依據(jù)，比如在臨床顯示上看，用該藥的患者大部分縮短住院周期，那么就可以調(diào)整政策。”朱恒鵬稱，數(shù)據(jù)積累到一定程度，量?jī)r(jià)掛鉤也就能夠?qū)崿F(xiàn)了。即所有醫(yī)院的醫(yī)生用藥信息都有，醫(yī)保對(duì)每個(gè)藥用多少量、一個(gè)地區(qū)的疾病譜都能掌握。這樣，關(guān)于一個(gè)藥品用量能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出來。

“因?yàn)榍宄泪t(yī)院的用藥行為、用藥量，與價(jià)格的關(guān)系。醫(yī)?？梢院退帍S進(jìn)行談判采購，這也是美國PBM最早的業(yè)務(wù)。”朱恒鵬稱。

醫(yī)保也要“管辦分開”

只有當(dāng)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)運(yùn)行困難時(shí)，醫(yī)保才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為較勁。

顯然，杭州醫(yī)保新監(jiān)管舉措不僅僅是審核的精細(xì)化，更重要的是提高了監(jiān)管能力，劍指“剔除醫(yī)療違規(guī)、控制醫(yī)療費(fèi)用”等醫(yī)改核心問題。

事實(shí)上，人社部已于2012年4月下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，并確定18個(gè)地區(qū)(天津：全市，山西：太原市，遼寧：沈陽市，吉林：全省，上海：全市，江蘇：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山東：青島市、淄博市，寧夏：全區(qū)等)作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)首批試點(diǎn)地區(qū)。

該通知顯示，建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作質(zhì)量和水平，有效篩查和制約違規(guī)行為，保障基金安全的重要舉措。

盡管包括杭州在內(nèi)的18個(gè)地區(qū)的醫(yī)保都在嘗試探索提高監(jiān)管能力，但相比醫(yī)保體制運(yùn)行成熟的國家，中國醫(yī)保還存在很大差距。

“相關(guān)的人員要跟上，要會(huì)精深地處理這些數(shù)據(jù)如診療規(guī)范，這方面要求挺高的，我們跟國外專業(yè)機(jī)構(gòu)還有差距。”朱恒鵬稱，中國醫(yī)?；鸬膶I(yè)化運(yùn)行與監(jiān)管還有待提高。

“醫(yī)保也需要管辦分開，人社部門只負(fù)責(zé)政策制定與監(jiān)管，具體經(jīng)辦由專業(yè)機(jī)構(gòu)來做。”朱恒鵬表示，醫(yī)保經(jīng)辦將來肯定要走向?qū)I(yè)化，但并不是所有的業(yè)務(wù)都自己來做，像處方審核這類業(yè)務(wù)可以委托給類似美國PBM這樣的專業(yè)化公司來操作。

此外，醫(yī)保如要完成上述監(jiān)管目標(biāo)，最終離不開體制問題。

“盡管智能審核是把利劍，但實(shí)踐效果可能是打折扣的。”一位醫(yī)改專家分析，現(xiàn)有行政體制下，醫(yī)保管理部門也不可能完全對(duì)醫(yī)院實(shí)施“違規(guī)就罰款、扣款”，因?yàn)?ldquo;地方層面上，衛(wèi)生與醫(yī)保都?xì)w一個(gè)行政長(zhǎng)官，協(xié)調(diào)溝通空間非常大。”

該專家稱，“只有當(dāng)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)運(yùn)行困難、收不抵支時(shí)，醫(yī)?；鸸芾聿块T才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為‘較勁’。”