產(chǎn)生這些問(wèn)題，筆者分析主要原因有十個(gè)：

一是政策變化、地域和經(jīng)濟(jì)上優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致就醫(yī)觀念變化。2000年衛(wèi)生改革推出了“點(diǎn)名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，而筆者調(diào)查的某試點(diǎn)市正好處在交通便捷，毗鄰大城市的優(yōu)越地理位置上，加上本地區(qū)歷史上一直屬于礦產(chǎn)區(qū)，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民經(jīng)濟(jì)上相對(duì)比較富裕，在就醫(yī)消費(fèi)上比較放得開(kāi)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的差別不能制約患者到上級(jí)醫(yī)院就診的強(qiáng)列愿望，他們?cè)敢獬龈邇r(jià)選擇到省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，接受更優(yōu)良的服務(wù)。

二是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才短缺，人員斷層。某市的14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有編制人數(shù)1132人，截止2015年底實(shí)有在崗人數(shù)1241人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1099人中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師360人，占比32.8%，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人數(shù)32人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)58人，合計(jì)90人，占比8.2%；本科117人，占比10.65%，其中第一學(xué)歷為本科16人，專(zhuān)科591人，中專(zhuān)及以下403人；獲得初級(jí)職稱(chēng)669人，中級(jí)412人，副高30人?；鶎有l(wèi)生院人員學(xué)歷、知識(shí)、年齡結(jié)構(gòu)不合理，具有執(zhí)業(yè)資格的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員緊缺，人才招聘困難，臨床專(zhuān)業(yè)基本上招不到本科畢業(yè)生。

三是設(shè)備陳舊落后，醫(yī)療服務(wù)能力不足。2015年14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備362臺(tái)3946萬(wàn)元，多為淘汰老舊設(shè)備。其中10萬(wàn)元以上設(shè)備僅有57臺(tái)，10萬(wàn)至50的設(shè)備46臺(tái)，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2--3臺(tái)，50萬(wàn)元以上設(shè)備11臺(tái)，主要集中在經(jīng)濟(jì)條件較好的幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。編制床位921個(gè)，實(shí)有床位854個(gè)，院均61個(gè)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)床位使用率不到50%，只有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)達(dá)到了100%。近三年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診人次逐年上升，但住院人次卻連年下降，基本上處于掛號(hào)看病做檢查，開(kāi)個(gè)處方去拿藥的狀態(tài)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療功能日益弱化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診收入和住院收入比例超過(guò)四六開(kāi)。 2013--2015年門(mén)診收入分別占醫(yī)療總收入的占比高達(dá)41.93%、39.5%、41.03%。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中，藥品收入和檢查收入占比接近60%，治療收入和手術(shù)收入不足25%。

四是人員待遇偏低，缺乏激勵(lì)約束機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近三年人均年工資總額為3.9萬(wàn)元、6.7萬(wàn)元、4.7萬(wàn)元，人員支出比率為44.1%、57.6%、54.1%；公用支出比率為55.9%、42.4%、45.9%。雖然人員支出占比已超過(guò)一半，但基層衛(wèi)生院績(jī)效工資比例和標(biāo)準(zhǔn)仍然過(guò)低，激勵(lì)作用有限，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，難以留住人才。2013-2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員一直呈凈流出趨勢(shì)，如2015年流入36人，流出40人，流出的大部分是業(yè)務(wù)骨干和中堅(jiān)力量?；鶎俞t(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生流入到省市和縣級(jí)醫(yī)院，進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。甚至還出現(xiàn)了多干活多出差錯(cuò)多扣錢(qián)，還不如不干，推諉病人，將病人往其他醫(yī)院推送的情況。

五是自我保障能力差，嚴(yán)重依靠財(cái)政。14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013年至2015年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入分別為6872.9萬(wàn)元、11282.9萬(wàn)元、8649萬(wàn)元；上級(jí)補(bǔ)助收入255.2萬(wàn)元、438.4萬(wàn)元、203萬(wàn)元；兩者占收入總額的46.84%、43.15%、50.9%，基本與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入持平；醫(yī)療收支結(jié)余分別為-6747.5萬(wàn)元、-11052.6萬(wàn)元、-8593萬(wàn)元，嚴(yán)重赤字。相對(duì)于其他經(jīng)濟(jì)狀況較差的貧困地區(qū)來(lái)說(shuō)，該地區(qū)的財(cái)政投入應(yīng)該不算小，但其應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能沒(méi)能得到充分的體現(xiàn)。如沒(méi)有財(cái)政的大量投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將無(wú)法運(yùn)行?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)自我造血和自主經(jīng)營(yíng)能力嚴(yán)重不足，極大的制約了自身的發(fā)展和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能的發(fā)揮。