商業(yè)保險為啥來“摻和”

政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場機制作用，增強了公共服務(wù)能力，緩解了人手不足和服務(wù)壓力增大之間的矛盾

富陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)僅7名正式在編人員，卻要監(jiān)管200多家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。因監(jiān)管服務(wù)力量不足，一定程度上造成醫(yī)保基金流失。

丁中蘇說，區(qū)政府選擇引入商業(yè)保險，在不增加參保人員個人繳費和政府財政投入的基礎(chǔ)上，提取部分醫(yī)保基金為城居醫(yī)保參保人員投保大病保險，借助保險公司龐大的運作網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)的精細(xì)化服務(wù)，建立更高效、更立體的醫(yī)療保障體系。

2012年7月，富陽區(qū)在杭州率先引入商業(yè)保險參與重大疾病補充醫(yī)療保險，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作”的政保合作管理新模式。保險公司專門成立第三方服務(wù)管理機構(gòu)——富陽區(qū)社保服務(wù)中心，組建27名員工開展醫(yī)療機構(gòu)駐點服務(wù)、零售藥店監(jiān)控管理和異常及違規(guī)案件調(diào)查等第三方監(jiān)管工作。

丁中蘇介紹，如一個自然年度的大病保險基金出現(xiàn)虧損，由保險公司全額承擔(dān);如發(fā)生盈余，盈余在200萬元以內(nèi)的，作為保險公司的運營成本，超過200萬元以上的，超出部分由區(qū)社保中心與保險公司根據(jù)預(yù)先設(shè)定的比例進(jìn)行盈余分配。區(qū)社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補充醫(yī)療保險風(fēng)險基金，以彌補歷年重大疾病補充醫(yī)療基金赤字。

“政保合作”是大病保險的一個重要特色。該省鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險，委托商業(yè)承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。今年9月6日，通過臺州市政府采購中心公開招投標(biāo)，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臺州分公司以15元/人年的價格中標(biāo)臺州大病保險服務(wù)項目，參與2015—2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，參保人員120萬。

臺州市人社局局長王如考介紹，通過保險公司的參與，臺州實現(xiàn)了把服務(wù)窗口延伸至偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提升了服務(wù)群眾的能力。參保人員可以在椒江、黃巖、路橋三區(qū)內(nèi)跨區(qū)提交理賠材料，不必返回本人戶籍所在區(qū)辦理理賠手續(xù)。同時，通過保險公司全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，建立異地協(xié)查機制，異地核查人次及金額比例均不低于20%，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的管控，防止基金流失。

浙江保監(jiān)局監(jiān)管處副處長盧珩說，在保證保險公司保本微利的前提下，商業(yè)保險承辦大病保險為參保人員帶來了更便捷高效的服務(wù)。駐點理賠、實時結(jié)算等服務(wù)方便了群眾費用報銷，緩解了看病難。

倪滬平認(rèn)為，政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務(wù)，利用了市場機制，增強了公共服務(wù)能力，緩解了基層醫(yī)保經(jīng)辦人手不足和經(jīng)辦服務(wù)壓力增大之間的矛盾。