推行“分級(jí)診療”就要做到軟硬兼施

“基層首診，分級(jí)診療”作為解決看病難、看病貴的良方，在具體的實(shí)務(wù)中得到了充分的體現(xiàn)，也有助于建立規(guī)范的就診秩序，避免醫(yī)療資源的失衡——現(xiàn)實(shí)中，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源存在嚴(yán)重的透支，而小醫(yī)院卻門可羅雀，資源又存在極大的浪費(fèi)，使得國(guó)家投入向基層傾斜后，其作用沒有得到發(fā)揮。

在長(zhǎng)期形成的看病習(xí)慣之下，依靠倡導(dǎo)顯然無以解決“小病大看”的問題，也無法改變一窩蜂往大醫(yī)院跑的沖動(dòng)。在這種情況下，實(shí)現(xiàn)政策層面的調(diào)整，才能起到“控制閥”的作用。而從實(shí)際情況來看，建立“分級(jí)診療”的合理秩序，除了實(shí)行分級(jí)報(bào)銷，吸引病人向基層醫(yī)院看病之外，推進(jìn)基層的“強(qiáng)制首診”就不可避免。

事實(shí)上，在既有的報(bào)銷政策中，基層醫(yī)院本就比大醫(yī)院的報(bào)銷比例高，通常來說是社區(qū)醫(yī)院高于縣級(jí)醫(yī)院，市級(jí)高于省級(jí)醫(yī)院，通常的情況下，社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例可以達(dá)到90%以上，而到了省一級(jí)三甲醫(yī)院，就可能只有50%左右，存在較大的差距。不過即便如此，依然無以阻擋到蜂擁的人群到大醫(yī)院看病，“分級(jí)診療”的成色還不足，一些人寧愿自付更多的費(fèi)用，也要將首診地選在大醫(yī)院，使得結(jié)構(gòu)失衡的狀況沒有得到有效的改善。

在這種情況下，政策層面的調(diào)整就顯得尤為重要。一方面要加大分級(jí)報(bào)銷之間的等級(jí)差異，讓基層診療更具有優(yōu)勢(shì)。除了一些危重病人和復(fù)雜病情之外，其他類型的病人要轉(zhuǎn)院，必須要經(jīng)過下一級(jí)醫(yī)院的授權(quán)，才能按照比例進(jìn)行報(bào)銷，否則就不能報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，從而用醫(yī)保政策發(fā)揮杠桿作用；另一方面可以將基層“強(qiáng)制首診”作為基本選項(xiàng)。若只有激勵(lì)而無限制，只有權(quán)利沒有義務(wù)，無以構(gòu)建一套完整的制度網(wǎng)絡(luò)，單腿走路就發(fā)揮不了綜合效應(yīng)。

在英國(guó)，90%的門急診由社區(qū)全科醫(yī)生首診，美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本、我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，比重也均超過80%。國(guó)外“社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”之所以較為完善，就在于其恰好的運(yùn)用了政策杠桿的作用，由于國(guó)外有強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，再加上配套的措施，起到了很好的調(diào)劑與分流作用。比如美國(guó)的健康保險(xiǎn)制度大多以“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)”作為管理和報(bào)銷的重要依據(jù)：明確規(guī)定各種住院的時(shí)間周期，即某種疾病或手術(shù)，到一定的康復(fù)階段或住院天數(shù)，就必須轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者回到家中接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。如此看來，其分級(jí)診療不但具有強(qiáng)制性，還通過“疾病診斷分類”的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓其更具有操作性。如此看來，什么病種必須到社區(qū)，什么病種在大醫(yī)院治療后要轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)提供更為全面的制度保障。

軟硬兼施為推行“分級(jí)診療”提供制度支撐，也是醫(yī)療改革的必然路徑。浙江將分批啟動(dòng)全省分級(jí)診療試點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)具有牽一而動(dòng)全身的示范作用。