【內(nèi)容提要】英國健康保障制度體系包括健康保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救濟(jì)制度和國民保健制度。醫(yī)生促使了英國醫(yī)療救濟(jì)制度的出現(xiàn)，并使其在20世紀(jì)初成為健康保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，改變了英國健康保險(xiǎn)制度的內(nèi)容及其管理體制。醫(yī)生推動了英國國民保健制度的出現(xiàn)，而且對其服務(wù)內(nèi)容、管理體制及其實(shí)施進(jìn)程產(chǎn)生直接影響。

【關(guān) 鍵 詞】醫(yī)生；醫(yī)療救濟(jì)制度；健康保險(xiǎn)制度；國民保健制度；近代英國

【作者簡介】丁建定，華中科技大學(xué)社會學(xué)系教授。武漢　430074

醫(yī)生對英國醫(yī)療救助制度出現(xiàn)的影響

英國的醫(yī)療救濟(jì)制度起源于濟(jì)貧法制度所提供的醫(yī)療救濟(jì)，而在濟(jì)貧院所提供的醫(yī)療救濟(jì)中，醫(yī)生發(fā)揮了重要影響，他們對健康狀況所進(jìn)行的調(diào)查，引起英國社會和濟(jì)貧法管理當(dāng)局的關(guān)注和重視，促使?jié)氃褐虚_始提供醫(yī)療救濟(jì)，從而在英國開始出現(xiàn)醫(yī)療救濟(jì)制度。

19世紀(jì)30年初，利茲、格拉斯哥和曼徹斯特等地的醫(yī)生所進(jìn)行的關(guān)于疾病的調(diào)查，使得濟(jì)貧法當(dāng)局開始關(guān)注貧民的健康與醫(yī)療問題。1838年，倫敦的濟(jì)貧法管理當(dāng)局下令對該城進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，該調(diào)查由詹姆斯·凱、詹姆斯·阿諾特和索斯伍德·史密斯三位醫(yī)生負(fù)責(zé)，其最終報(bào)告被納入到1838年英國濟(jì)貧法委員會的年度報(bào)告之中。到19世紀(jì)30年代末，英國濟(jì)貧法委員會已經(jīng)逐漸認(rèn)識到疾病對濟(jì)貧法制度的影響。查德威克在1838年就寫道：“總體上來講，所有的流行病和傳染病都會對濟(jì)貧稅產(chǎn)生直接而又根本性的影響。勞動者會由于突然患上傳染病而被拋入貧困者之中，救濟(jì)就需馬上提供。在患病勞動者死亡時(shí)，寡婦及孩子就會成為貧民而被拋向教區(qū)，因此而新增的濟(jì)貧負(fù)擔(dān)如此巨大以致濟(jì)貧法官員不得不放棄節(jié)儉的做法，從而增加一部分費(fèi)用以防止那些被描述為由于健康原因而導(dǎo)致的災(zāi)難。”①查德威克甚至認(rèn)為，城市中的疾病正在逐漸加重濟(jì)貧法管理當(dāng)局的成本，這表現(xiàn)在對病人的醫(yī)療與對寡婦孤兒的照顧方面。②19世紀(jì)40年代初，查德威克還對勞動者的健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，并提出了《不列顛勞動人口健康狀況報(bào)告》，根據(jù)報(bào)告，1838年，英格蘭和威爾士死于流行病、地方病和傳染病，呼吸器官疾病，大腦、神經(jīng)和精神性疾病以及消化器官疾病等四種類型疾病的人數(shù)為216299人，占全體人口的14‰，1839年，上述兩類數(shù)字分別為214771人和14‰，與此同時(shí)，英格蘭和威爾士由于致命性疾病死亡的人口占總?cè)丝诘谋壤秊?1-22‰。③

據(jù)此，19世紀(jì)中期，英國濟(jì)貧法當(dāng)局開始采取措施，建立貧民的醫(yī)療救濟(jì)制度。1842年的法令開始指定精神病患者委員，對各郡已經(jīng)建立的精神病院進(jìn)行調(diào)查。到1844年，英格蘭和威爾士已經(jīng)指派了2800名醫(yī)療官員，④其職責(zé)是處理由濟(jì)貧官員所提出的患病貧民，濟(jì)貧監(jiān)督官向濟(jì)貧官員提供按病人計(jì)算或者按年計(jì)算的報(bào)酬，一些濟(jì)貧監(jiān)督官也采用向地方診所付費(fèi)的辦法來利用這些診所向貧民提供醫(yī)療救濟(jì)，醫(yī)療官員還常被指派關(guān)照濟(jì)貧院中的貧民，但是，這些醫(yī)療官員如果提供分娩服務(wù)則需另外付費(fèi)。

1852年，英國濟(jì)貧法局指出，當(dāng)家庭主要成員依然處于受雇狀態(tài)且尚未淪于貧困的情況下，向其所提供的醫(yī)療救濟(jì)是合法的。1862年的精神病法授權(quán)各地的精神病監(jiān)督員可以將精神病患者從濟(jì)貧院轉(zhuǎn)到精神病院。19世紀(jì)中期，迫于不斷增加的濟(jì)貧院內(nèi)外醫(yī)療救濟(jì)支出的壓力，許多聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)開始將濟(jì)貧院內(nèi)外的醫(yī)療救濟(jì)分開實(shí)施，并分別指派醫(yī)療救濟(jì)官員，負(fù)責(zé)院外醫(yī)療救濟(jì)者稱為街區(qū)醫(yī)療救濟(jì)官，負(fù)責(zé)濟(jì)貧院內(nèi)醫(yī)療救濟(jì)者稱為濟(jì)貧院醫(yī)務(wù)官。從19世紀(jì)50年代開始，許多聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)開始建立公共醫(yī)院，這些醫(yī)院逐漸用于一般民眾而非僅提供貧民醫(yī)療救濟(jì)。從1860年起，“國立醫(yī)院”一詞開始廣泛用于指稱濟(jì)貧院醫(yī)院，并很快發(fā)展起來。1861年，英格蘭和威爾士共有6.5萬張醫(yī)院病床，其中的80%約5萬張是由濟(jì)貧醫(yī)院所提供的，其余則為慈善醫(yī)院所提供。⑤

19世紀(jì)60年代，一系列關(guān)于英國濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的調(diào)查進(jìn)一步喚起了英國社會對此類人群的關(guān)注，尤其是英國著名社會活動家沙夫茲·伯利勛爵、查爾斯·狄更斯、沃特·貝格浩特、托馬斯·哈吉斯所組成的濟(jì)貧院內(nèi)病人狀況改進(jìn)會給濟(jì)貧法當(dāng)局以極大的推動，促使其對濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的狀況進(jìn)行深入調(diào)查，濟(jì)貧法局敦促各地濟(jì)貧法監(jiān)督局采取措施改善濟(jì)貧醫(yī)院的條件。1866年的《時(shí)代》雜志指出：“疾病與貧困是不同的情況，將其混淆并采用同樣的辦法加以處理是一種錯誤的制度、錯誤的管理，也是一種錯誤的思想觀念。”⑥

1867年，英國議會頒布首都濟(jì)貧法，該法把倫敦的各聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)合并為一個“救濟(jì)區(qū)”，并成立一個首都救濟(jì)局，該局在整個首都救濟(jì)區(qū)建立起?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、熱病醫(yī)院以及隔離醫(yī)院，并建立起首都急救服務(wù)系統(tǒng)，英國濟(jì)貧法局主席哈迪在介紹該法時(shí)指出：“我們必須始終堅(jiān)持的是濟(jì)貧院中的醫(yī)療必須采用一種全然不同的制度，因?yàn)槿藗兯г沟臑?zāi)難主要是由于濟(jì)貧院的管理所造成的。”其繼任者高斯欽甚至提出了“向所有貧民階級提供免費(fèi)醫(yī)藥”的建議，⑦不過，該建議引發(fā)了許多地方的濟(jì)貧法監(jiān)督局的強(qiáng)烈反對。1868年，英國濟(jì)貧法局開始為濟(jì)貧醫(yī)院添置設(shè)備，并開始聘用經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士。

19世紀(jì)中期英國醫(yī)療救濟(jì)制度產(chǎn)生了一定的效果，到1870年，英格蘭和威爾士800萬英鎊濟(jì)貧支出中的30萬英鎊是用于提供醫(yī)療救濟(jì)的支出。⑧濟(jì)貧法局的一位醫(yī)療檢察官在對倫敦地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查后指出：“所有調(diào)查過這些重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)者無不看到，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病人較之以前被提供了較好的膳食、衣服、住所以及照顧，濟(jì)貧法醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的這些病人較之大量的只能依靠自己的收入為生者的狀況要好得多。”也有調(diào)查者指出：“濟(jì)貧稅是勞動者生活和健康的保障，它幫助貧民養(yǎng)老和治病，當(dāng)貧民遭受精神疾病時(shí)，濟(jì)貧稅給他以保護(hù)，并由有專業(yè)技術(shù)的人員為其提供醫(yī)療服務(wù)，在現(xiàn)行農(nóng)業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)下，一個農(nóng)場勞動者甚至在某種程度上享有那些手工業(yè)者都不能為自己提供的醫(yī)療服務(wù)。”⑨

醫(yī)生對英國現(xiàn)代健康保障制度建立的影響

英國現(xiàn)代健康保障制度出現(xiàn)于19世紀(jì)末20世紀(jì)初，其標(biāo)志是國民健康保險(xiǎn)制度的建立，濟(jì)貧法制度下所提供的醫(yī)療救濟(jì)制度則是其補(bǔ)充。醫(yī)生則在上述兩個方面都產(chǎn)生了顯著影響。

首先，醫(yī)生對英國健康保險(xiǎn)制度的出現(xiàn)產(chǎn)生直接影響。1909年，英國政府提出健康保險(xiǎn)制度法案，實(shí)行強(qiáng)制繳費(fèi)型健康保險(xiǎn)制度，這一法案立即在英國社會引起強(qiáng)烈反應(yīng)。工會堅(jiān)決反對繳費(fèi)型健康保險(xiǎn)制度，更反對從工人工資中直接扣除保險(xiǎn)費(fèi)的主張，基爾·哈定批評健康保險(xiǎn)計(jì)劃沒有拔掉貧困的根源即資本主義制度，他認(rèn)為，計(jì)劃本身好像是自由黨在宣布：“我們不會拔掉貧困的老根，但將給你們一張透氣的塑料布罩著由于貧困而導(dǎo)致的疾病”。⑩麥克唐納也指出，“我認(rèn)為這種繳費(fèi)型規(guī)定是不公平的，國家承擔(dān)九分之二，雇主及雇工承擔(dān)九分之七是一種非常不公平的分配，這樣的分配并不已經(jīng)意味著國家正履行自己的職責(zé)。”“把一項(xiàng)健康保險(xiǎn)制度的費(fèi)用強(qiáng)加于個人的收入是全然錯誤的，任何一種在一定范圍內(nèi)將要實(shí)施的健康保險(xiǎn)制度必須是一種國家的制度。……健康保險(xiǎn)制度必須由國家組織，必須由國家配備職員，必須由國家保證其正常運(yùn)行。把這項(xiàng)制度開支方面的每一個銅板強(qiáng)加于個人身上都是十分錯誤和不公平的。(11)

友誼會與工業(yè)保險(xiǎn)公司反對任何可能對其形成競爭的強(qiáng)制性交費(fèi)健康保險(xiǎn)制度，這些團(tuán)體及組織的反對是如此具有影響以致勞合·喬治首相在1910年發(fā)出這樣的抱怨，社會保險(xiǎn)在德國很容易推行，而在英國卻不得不面對各種強(qiáng)有力的社會組織和團(tuán)體的抵制，任何一屆政府如果沒有首先取得其它政黨的合作，就試圖取代這些團(tuán)體的工作，最終必然走向失敗。為了爭得友誼會和工業(yè)保險(xiǎn)公司的支持，他被迫做出讓步，把友誼會、工會等組織作為“被批準(zhǔn)的團(tuán)體”，將健康保險(xiǎn)法下原屬于這些團(tuán)體的成員的保險(xiǎn)津貼發(fā)放權(quán)交給它們，同時(shí)，取消原計(jì)劃中對寡婦及孤兒的保險(xiǎn)津貼，以免與友誼會所實(shí)施的同類保險(xiǎn)產(chǎn)生沖突。

一些工業(yè)部門的雇主繳費(fèi)型的健康保險(xiǎn)計(jì)劃提出反對。蘭克夏棉紡業(yè)主聯(lián)合組成“雇主議會聯(lián)盟”，認(rèn)為實(shí)行健康保險(xiǎn)是對資源的一種純粹浪費(fèi)，也將是落在工業(yè)身上的又一重稅，而且還將在工業(yè)部門中帶來不平等。該聯(lián)盟發(fā)言人查理斯·麥卡拉說：“我主要關(guān)心的是我自己的棉紡織業(yè)，在這一行業(yè)中，我所看到的是雇主們受到了不公平的待遇。”棉紡業(yè)中雇傭的工人遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它工業(yè)部門，棉紡業(yè)中工資占成本的50%，這種工資比例在與那些雇傭工人較少，工資占成本比例較低的工業(yè)部門的競爭中顯然是十分不利的。(12)

健康保險(xiǎn)計(jì)劃涉及到的另一個利益集團(tuán)是醫(yī)生。他們既對受雇于友誼會一類的團(tuán)體感到不滿，因?yàn)檫@些團(tuán)體經(jīng)常給他們較低的工資，同時(shí)又對健康保險(xiǎn)計(jì)劃感到擔(dān)心，擔(dān)心由國家控制的健康保險(xiǎn)計(jì)劃會剝奪他們的自由行醫(yī)權(quán)及病人的自由擇醫(yī)權(quán)，所以，他們對發(fā)給工資的醫(yī)療服務(wù)這種觀點(diǎn)十分反對。勞合·喬治在與醫(yī)生協(xié)會協(xié)商后做出妥協(xié)，在新的健康保險(xiǎn)法中，醫(yī)療服務(wù)由一個新的機(jī)構(gòu)——保險(xiǎn)委員會來組織，該委員會保持一定程度的獨(dú)立性，病人可以選擇自己的醫(yī)生，參加這一保險(xiǎn)計(jì)劃的醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)的，但這僅限于一些普通的醫(yī)療服務(wù)，不包括特殊醫(yī)療服務(wù)。(13)顯然，勞合·喬治的妥協(xié)使得健康保險(xiǎn)法案得到了醫(yī)生的接受，從而為健康保險(xiǎn)制度的建立排除了關(guān)鍵性障礙之一，而該妥協(xié)本身也使得英國國民健康保險(xiǎn)制度的管理體制、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍等發(fā)生顯著變化。