其次，濟(jì)貧院中醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)的增加，使得濟(jì)貧院中的醫(yī)療救濟(jì)狀況明顯改善，醫(yī)療救濟(jì)制度的改變使其成為新型的健康保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充得以存在并繼續(xù)發(fā)揮作用。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，隨著各種單獨(dú)的濟(jì)貧機(jī)構(gòu)的建立及相關(guān)服務(wù)的引入濟(jì)貧院，濟(jì)貧院中的工作人員的構(gòu)成開(kāi)始發(fā)生變化，專門(mén)負(fù)責(zé)看管女性貧民的管理人員、專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生的工作人員、各種護(hù)士等的數(shù)量明顯增加，相比之下，濟(jì)貧院中牧師人數(shù)在19世紀(jì)末20世紀(jì)初增長(zhǎng)明顯，到20世紀(jì)20年代明顯下降，與此同時(shí)，濟(jì)貧院中的學(xué)校教師的數(shù)量在19世紀(jì)末增長(zhǎng)明顯，但到20世紀(jì)初已顯著下降。

一些教區(qū)的濟(jì)貧院工作人員的類型變化更加明顯，例如，在布里奇的肯提什聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)濟(jì)貧院，19世紀(jì)40年代僅有6名工作人員，1876年以前，該濟(jì)貧院從未聘請(qǐng)護(hù)士，到1880年，該濟(jì)貧院已經(jīng)聘用1名征稅員，1886年，已經(jīng)聘用2名學(xué)校教師，1896年，聘用了2名職員。在蘭克郡的伯恩雷聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)濟(jì)貧院，1876年以前，該濟(jì)貧院沒(méi)有聘用牧師，并在當(dāng)年聘用1名護(hù)士，1896年，開(kāi)始聘用1名牙醫(yī)定期來(lái)濟(jì)貧院檢查牙病，1899年，聘用1名住濟(jì)貧院的藥劑師，1901年，已經(jīng)聘用4名有職業(yè)資格的護(hù)士和2名實(shí)習(xí)生，1902年，開(kāi)始聘用住濟(jì)貧院的醫(yī)療人員，到1916年，該濟(jì)貧院已經(jīng)聘用6名有職業(yè)資格的護(hù)士和32名實(shí)習(xí)生，1919年，另有1名外科醫(yī)生定期來(lái)濟(jì)貧院提供醫(yī)療服務(wù)，由于該濟(jì)貧院中的兒童已經(jīng)全部入學(xué)，該濟(jì)貧院中的學(xué)校教師人數(shù)增加不多。(15)濟(jì)貧院管理人員構(gòu)成的變化實(shí)質(zhì)上反映濟(jì)貧院救濟(jì)功能的變化，醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)的顯著增加表明醫(yī)療救濟(jì)在濟(jì)貧法制度中的地位及其功能的提升。

醫(yī)生對(duì)英國(guó)國(guó)民保健制度建立的影響

國(guó)民保健制度是英國(guó)健康保障制度體系的重要內(nèi)容，醫(yī)生提出的國(guó)民保健服務(wù)計(jì)劃等，促使英國(guó)國(guó)民保健制度的出現(xiàn)。第二次世界大戰(zhàn)一爆發(fā)，為了有效地實(shí)施戰(zhàn)時(shí)救護(hù)和醫(yī)療保健，英國(guó)政府就成立一個(gè)“緊急醫(yī)療服務(wù)組織”，該組織不僅將當(dāng)時(shí)英國(guó)各種醫(yī)院接管起來(lái)，而且直接建立一些新的醫(yī)療組織。更重要的是，該組織的建立及其工作使得英國(guó)社會(huì)認(rèn)識(shí)到，加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理有助于提高英國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際效果。“緊急醫(yī)療服務(wù)組織”的建立，為英國(guó)戰(zhàn)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的改革提供了可資借鑒的先例。1940年8月，英國(guó)各種醫(yī)療團(tuán)體聯(lián)合建立一個(gè)委員會(huì)，為戰(zhàn)后英國(guó)健康服務(wù)改革提出計(jì)劃。1940-1941年間，有關(guān)國(guó)民保健制度改革的討論連篇發(fā)表于當(dāng)時(shí)著名的《柳葉刀》、《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上。與此同時(shí)，志愿醫(yī)院與公共醫(yī)院之間的自愿性地區(qū)協(xié)作已經(jīng)開(kāi)始。

1941年，英國(guó)有關(guān)部門(mén)已經(jīng)對(duì)國(guó)民保健制度取得了基本的共識(shí)。2月份，健康部的官員已經(jīng)認(rèn)為，必須為整個(gè)社會(huì)建立起一種綜合性國(guó)民保健制度；10月份，健康部大臣?xì)W內(nèi)斯特·布朗宣布，現(xiàn)在對(duì)各種醫(yī)院實(shí)施重組還不可能，為全體民眾建立一種綜合醫(yī)療服務(wù)體系必將在戰(zhàn)后實(shí)施，病人將或者通過(guò)繳費(fèi)或者通過(guò)其他途徑為健康支付合理的費(fèi)用。1942年5月，醫(yī)生委員會(huì)提出一項(xiàng)國(guó)民保健服務(wù)計(jì)劃，其中包括沒(méi)有最高收入界限、建立健康服務(wù)中心以及在地區(qū)管理的基礎(chǔ)上合并醫(yī)院等重要主張。與此同時(shí)，“社會(huì)主義者醫(yī)療協(xié)會(huì)”以及納菲爾德基金會(huì)“重建聯(lián)合會(huì)”等不僅主張?jiān)趹?zhàn)后建立綜合性健康服務(wù)，而且主張實(shí)施免費(fèi)的國(guó)民保健服務(wù)。同年12月，貝弗利奇報(bào)告發(fā)表，大大推動(dòng)英國(guó)政府在國(guó)民保健制度改革方面的進(jìn)程。

1943年，英國(guó)信息部的調(diào)查表明，公眾對(duì)建立國(guó)民保健服務(wù)的基本原則普遍支持，但他們也擔(dān)心建立在健康中心基礎(chǔ)上的支付工資的保健服務(wù)，將導(dǎo)致官僚主義的加強(qiáng)和非人道地對(duì)待病人等不良現(xiàn)象的增長(zhǎng)。1943年2月，英國(guó)政府宣布接受建立綜合性國(guó)民保健制度的原則，“重建預(yù)備委員會(huì)”就此問(wèn)題征詢了有關(guān)大臣的意見(jiàn)，這些大臣對(duì)志愿醫(yī)院的國(guó)有化表示不同意見(jiàn)，但他們認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該獲得薪金，健康中心和醫(yī)院應(yīng)該受到區(qū)域性指導(dǎo)，并且認(rèn)為通過(guò)收費(fèi)向醫(yī)生支付工資是不公平的。

1944年2月，英國(guó)政府發(fā)表了著名的《國(guó)民保健制度白皮書(shū)》，白皮書(shū)主張建立一種覆蓋每一個(gè)醫(yī)療部門(mén)及其相關(guān)活動(dòng)的綜合性國(guó)民保健制度，健康服務(wù)實(shí)行免費(fèi)原則，其費(fèi)用完全由稅收承擔(dān)。白皮書(shū)同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)劃分的合理化、如何向全體國(guó)民提供充分的健康服務(wù)提出要求，并主張應(yīng)該對(duì)疾病予以及早治療，志愿醫(yī)院應(yīng)該保持其獨(dú)立性，并在其地域范圍內(nèi)與公共醫(yī)院保持合作，為國(guó)民健康服務(wù)制度發(fā)揮一定的作用。

白皮書(shū)受到英國(guó)社會(huì)大多數(shù)人的歡迎，但卻遭到“英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)”中一些醫(yī)生的堅(jiān)決反對(duì)。1944年，英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)在全體會(huì)員中進(jìn)行的民意測(cè)驗(yàn)表明，60%的醫(yī)生贊成建立一項(xiàng)普遍和免費(fèi)的國(guó)民保健制度，68%的醫(yī)生原則上贊成建立健康中心，24%的醫(yī)生反對(duì)建立此種機(jī)構(gòu)，62%的醫(yī)生贊成實(shí)行全部或部分發(fā)給工資的健康服務(wù)制度，29%的醫(yī)生反對(duì)實(shí)行發(fā)給工資的國(guó)民保健制度。(16)英國(guó)政府經(jīng)過(guò)與英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)的協(xié)商，到1945年7月雙方基本達(dá)成共識(shí)，私人醫(yī)生被允許在健康中心工作，地方政府對(duì)健康服務(wù)的管理和控制應(yīng)該減少，健康服務(wù)的整體管理與控制應(yīng)該掌握在由志愿醫(yī)院代表和地方政府代表共同組成的地區(qū)性規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)手中。1946年5月，國(guó)民保健法提交英國(guó)議會(huì)討論，并很快獲得通過(guò)，新的國(guó)民保健法將于1948年7月5日正式生效。

英國(guó)國(guó)民保健制度由三個(gè)部分組成。關(guān)于醫(yī)院提供的健康服務(wù)。法令規(guī)定，取消英國(guó)各種醫(yī)院之間的等級(jí)及類型之分，所有醫(yī)院實(shí)行國(guó)有化，并直接轉(zhuǎn)歸健康部管理。經(jīng)過(guò)健康大臣簽署批準(zhǔn)的作為“教學(xué)醫(yī)院”的志愿醫(yī)院的基金仍然由這些醫(yī)院的理事會(huì)掌握，成立“地區(qū)醫(yī)院委員會(huì)”，分別管理其所在區(qū)的醫(yī)院，英格蘭和威爾士劃分為14個(gè)區(qū)，蘇格蘭劃分為5個(gè)區(qū)。地區(qū)醫(yī)院委員會(huì)在經(jīng)過(guò)健康大臣批準(zhǔn)后，指定管理醫(yī)院日常工作的醫(yī)院管理委員會(huì)，當(dāng)時(shí)，共建立376個(gè)此類醫(yī)院管理委員會(huì)。

關(guān)于由開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供的一般醫(yī)療服務(wù)及牙科服務(wù)。法令規(guī)定，實(shí)施全民性免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)，每一個(gè)地方健康當(dāng)局建立一個(gè)“執(zhí)行委員會(huì)”，負(fù)責(zé)一般性醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)、一般性牙科服務(wù)以及補(bǔ)充眼科服務(wù)。每一個(gè)執(zhí)行委員會(huì)由一名經(jīng)健康大臣指定的主席和24名其他成員組成，其中的四名成員由健康大臣指定，其他成員在相關(guān)利益團(tuán)體中產(chǎn)生。開(kāi)業(yè)醫(yī)生可以與執(zhí)行委員會(huì)簽訂協(xié)約，并由與之簽約的執(zhí)行委員會(huì)為其支付工資，開(kāi)業(yè)醫(yī)生被允許為病人開(kāi)具處方以及一些醫(yī)療器具。執(zhí)行委員會(huì)有責(zé)任為民眾提供牙科服務(wù)，與執(zhí)行委員會(huì)簽約的牙科醫(yī)生可以提供較為廣泛的醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行委員會(huì)必須為其所在區(qū)的民眾提供眼科保健服務(wù)。

關(guān)于由地方健康當(dāng)局提供的健康服務(wù)。法令規(guī)定，相關(guān)的地方政府是指郡政府和市鎮(zhèn)政府，在國(guó)民健康服務(wù)法下，這些政府機(jī)構(gòu)被稱為“地方健康當(dāng)局”。地方健康當(dāng)局的主要職責(zé)是建立“健康中心”、提供母嬰關(guān)懷、接生、健康訪問(wèn)、家庭護(hù)理、接種牛痘以及救護(hù)運(yùn)輸服務(wù)。地方健康當(dāng)局不能雇傭開(kāi)業(yè)醫(yī)生及牙醫(yī)提供一般性醫(yī)療保健服務(wù)，母嬰關(guān)懷包括提供產(chǎn)前及產(chǎn)后嬰兒福利診所、孕婦牙科保健及母嬰護(hù)理。

1946年國(guó)民保健法頒布以后，再次遭到英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)的不滿，他們反對(duì)政府在新的國(guó)民保健制度中將醫(yī)生變?yōu)榻邮苷べY的醫(yī)療服務(wù)人員。1948年2月，英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)公布的數(shù)字表明，全英國(guó)45549名醫(yī)生中，僅有4735名醫(yī)生贊成參加國(guó)民保健服務(wù)計(jì)劃。(17)面對(duì)這種壓力，健康部一方面對(duì)已經(jīng)頒布的法令本身做出一定的修正，以滿足醫(yī)生協(xié)會(huì)的要求，例如，在法令頒布不久，健康部就提出一項(xiàng)修正案，將由政府向醫(yī)生發(fā)放工資改為醫(yī)生按病人人數(shù)收取一定費(fèi)用。1947年12月份，健康部又發(fā)布一份通函，取消建立健康中心的強(qiáng)制性要求。另一方面，加緊與英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)之間的協(xié)商，并做出一定的承諾。這樣，英國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)基本上接受國(guó)民保健法，從而保證了該法在1948年7月5日的正式實(shí)施?？梢?jiàn)，醫(yī)生對(duì)于國(guó)民保健制度的態(tài)度及其做法不僅對(duì)英國(guó)國(guó)民保健制度的內(nèi)容及其管理產(chǎn)生直接影響，而且對(duì)其實(shí)施過(guò)程也產(chǎn)生積極影響。