大病醫(yī)保不能政府包攬

由于社保體系由地方和部門利益主導(dǎo)，無法在各主體之間形成“風(fēng)險共擔(dān)”結(jié)構(gòu)，使得“醫(yī)保商辦”困難重重

北京市大病醫(yī)保方案在發(fā)改委等部委文件出臺一年半之后，方顯真容。

與此前六部委下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》提出的“專業(yè)運作”和“向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險”有別，北京的大病醫(yī)保方案延續(xù)了由人社和衛(wèi)生部門下設(shè)機構(gòu)經(jīng)辦的做法。并且從籌資、經(jīng)辦到最終的財政風(fēng)險都由政府承擔(dān)。

2012年大病醫(yī)保政策出臺時，商保機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保破冰受到肯定，然而，經(jīng)過一年多實踐，各地普遍陷入籌資和控費的雙重困境。北京醫(yī)療資源集中，一度被各界寄望有所作為。但2014年1月2日公布的《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》(下稱《試行辦法》)顯示，商保機構(gòu)仍被拒于經(jīng)辦機構(gòu)之外。

這意味著現(xiàn)有利益格局難以撼動，而專業(yè)化管理和風(fēng)險共擔(dān)局面短期內(nèi)將無法實現(xiàn)。

　北京方案

北京市醫(yī)改辦、人社局、財政局的相關(guān)負責(zé)人都對《財經(jīng)》記者表示，北京的大病醫(yī)保方案相對簡單，主要體現(xiàn)在資金皆來自財政投入：2014年北京市財政將為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的參保者每人投入50元，建立覆蓋約400萬戶籍人口的大病醫(yī)?；?。對此，北京市醫(yī)改辦將“政府舍得投入”作為亮點予以總結(jié)。

北京對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支持力度，已連續(xù)多年超過了該市財政收入的增長速度。2012年，兩項醫(yī)保的人均籌資水平達到680元，2014年將增至1000元。按照方案，兩項醫(yī)保基金的5%被劃撥給大病醫(yī)保，整體規(guī)模約為2億元。

根據(jù)方案設(shè)計，大病保險資金將納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。

按照國務(wù)院醫(yī)改辦測算，大病醫(yī)保每人每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元，北京每人年均50元的籌資規(guī)模已高于此，在已經(jīng)開展大病醫(yī)保的地區(qū)中也屬高標(biāo)準(zhǔn)。

大病醫(yī)保籌資的測算依據(jù)是基于往年患者自行支付醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)，但是，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，醫(yī)保部門并不掌握這部分數(shù)據(jù)，他們依據(jù)的是醫(yī)保支付的數(shù)據(jù)。這意味著，目前確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)并不一定適當(dāng)。

北京大病醫(yī)保另一個令人關(guān)注的特點是，賠付上不封頂。分管醫(yī)保的北京人社局副巡視員蔣繼元認為，北京大病醫(yī)保籌資水平高，同時通過醫(yī)保目錄對診療項目、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等保障范圍都有限制，因此，上不封頂帶來的基金支出壓力可以承受。

此外，北京的大病醫(yī)保方案規(guī)定，城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)保起付線為上年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，新農(nóng)合的起付線為上年度全市農(nóng)村居民年人均純收入。2013年，這兩個數(shù)據(jù)分別約為4萬元和2萬元。蔣繼元認為，設(shè)置較高的起付線，也一定程度規(guī)避了上不封頂造成的超支風(fēng)險。

然而，由于賠付上不封頂，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平雖然遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但有可能出現(xiàn)保障水平反超出后者的情況。對此，蔣繼元表示，這樣會形成制度吸引力的競爭，未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也可能會“上不封頂”。

在已經(jīng)實行大病醫(yī)保政策的地區(qū)，大多數(shù)均設(shè)立賠付封頂線，這雖然有助于控制醫(yī)保超支風(fēng)險，但其負面作用是超出封頂線之后的醫(yī)療費完全要由參保人承擔(dān)，可能對家庭和個人造成災(zāi)難性后果。

2013年8月24日舉行的大病醫(yī)保周年座談會上，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院院長王穩(wěn)表示，不設(shè)賠付封頂線并不可取，至于其負面效果，應(yīng)采用醫(yī)療救助、再保險等方式加以應(yīng)對。

值得一提的是，北京方案將門診也納入了大病醫(yī)保的保障范圍。對此，在方案形成過程中，各部門存在分歧。人社、財政和衛(wèi)生部門都傾向于將大病醫(yī)保限定為住院范圍或特定病種，理由是門診的費用很難控制。“但醫(yī)改辦較為激進，方案之所以拖延至年底才出臺，就是因為各部門一直達不成一致。”北京市財政局一位人士說。

從不設(shè)封頂線到擴大保障范圍，就目前情況看，北京大病醫(yī)保的可持續(xù)性面臨不確定性。而未來大病醫(yī)?；鹑绻霈F(xiàn)赤字，如何處理也并不明確。據(jù)上述北京市財政局人士分析，一旦出現(xiàn)赤字，處理方式無非兩種，或用醫(yī)保結(jié)余資金覆蓋，或調(diào)整籌資水平，而調(diào)整籌資水平“肯定還是財政承擔(dān)大部分”。