第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉診的，應經原結算醫(yī)院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫(yī)療機構，轉出醫(yī)院應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。

第三十五條 參保人在本市市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)：

（一）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（二）經本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（三）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉往市外醫(yī)療機構就診的，按照以下程序辦理：

（一）填寫市外轉診申請表；

（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；

（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉出的定點醫(yī)療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫(yī)療機構出具再轉診證明。

第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷；屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構就診后需要轉診的，應當由該醫(yī)療機構出具轉診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫(yī)療機構或定點零售藥店按協(xié)議約定結算；

（二）參保人醫(yī)療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫(yī)療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應當由參保人現(xiàn)金支付；

（三）參保人醫(yī)療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫(yī)療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣；

（四）在非本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據(jù)和資料到結算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構申請審核報銷：

（一）經結算醫(yī)院同意轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）因工外出或出差在非結算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）因就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機構申請審核報銷：

（一）經醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內的藥品；

（二）經醫(yī)院同意，住院時在院外進行基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內的診療項目；

（三）因就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關單據(jù)和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費用的，應在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時應出示本人的社會保障卡。定點醫(yī)療機構在接受參保人就醫(yī)時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫(yī)療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務。

參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務的，定點醫(yī)療機構和市社會保險機構不予受理。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇；在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學校、科研院所或托幼機構統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

（一）本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；

（二）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；

（三）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

（四）國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費用除外：

（一）口腔科治療費用；

（二）康復理療費用；

（三）大型醫(yī)療設備檢查治療費用；

（四）市政府規(guī)定的其他項目費用。

第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構門診做大型醫(yī)療設備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

（一）慢性腎功能衰竭門診透析；

（二）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

（四）血友病?？崎T診治療；

（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；

（六）地中海貧血?？崎T診治療；

（七）顱內良性腫瘤專科門診治療；

（八）市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫(yī)療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

（一）連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

（二）連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

（三）連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

（一）屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；

（二）屬于基本醫(yī)療保險目錄內單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫(yī)院同意轉診到其他醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設定，市內一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機構已按規(guī)定辦理轉診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。