強(qiáng)化大病保險與醫(yī)療救助的銜接功能，確保弱勢人群的精準(zhǔn)保障。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助都是政府責(zé)任，二者互為補充、互相協(xié)調(diào)、共同作用，能夠有效推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，更好地提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。

首先，重視醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接工作，把握好國家醫(yī)療保障局成立的契機(jī)，盡快消除醫(yī)療保障項目之間的對接障礙，提高醫(yī)療救助資金的使用效率。國家于2018年成立醫(yī)療保障局后，將原來分散在人社、衛(wèi)計、民政等多個部委的醫(yī)療保障職責(zé)進(jìn)行了整合管理，實現(xiàn)了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的合并銜接，改善了過去由于各方定位不清、多頭管理導(dǎo)致醫(yī)保基金和救助基金得不到有效使用的情況。

其次，實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接，在做好醫(yī)療保障制度中基本醫(yī)療保險和大病保險制度“雙全覆蓋”工作的基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當(dāng)調(diào)整政策設(shè)計，改變過去“普惠制”的報銷水平增長，重點對醫(yī)療救助的對象人群進(jìn)行政策傾斜，如對這部分人群采取取消就醫(yī)起付線、封頂線，提高報銷比例的制度設(shè)計，逐步實現(xiàn)困難人群享受醫(yī)療救助的特惠作用，達(dá)到精準(zhǔn)扶貧的目的。

此外，需要厘清醫(yī)療救助和大病保險銜接的幾個核心問題。一是科學(xué)界定低收入人群和因病致貧人群。由于不同收入人群的風(fēng)險承受能力不同，不同收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)是不同的，應(yīng)結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費用開支狀況合理界定救助對象。同時，由于因病致貧人群具有動態(tài)性，所以需要建立長效的申報核查和跟蹤管理機(jī)制。二是明確大病保險傾斜性政策的資金來源。目前，一些地區(qū)根據(jù)大病保險基金的結(jié)余狀況對困難人群實施二次補償，將“普惠型”的大病保險基金用于少數(shù)特困人群，用意雖佳，但對大病保險的公平性和可持續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。各級財政應(yīng)明確特困人群的專項醫(yī)療救助資金來源、規(guī)模、使用標(biāo)準(zhǔn)等，同時鼓勵財政?？顬樘乩巳嘿徺I大病補充醫(yī)療保險。三是特困人群治療的支付方式應(yīng)有特別約定。未來，貧困人群除了可以享受“先診療后付費”的優(yōu)惠之外，還應(yīng)享受大病的專項救治。為了防止醫(yī)療資源浪費，有效控制醫(yī)療費用，可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行單病種限價（限額）管理，同時對于貧困人群的救助和保障還是應(yīng)堅持“?；?rdquo;的原則，防止個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用困難人群的特殊報銷政策，濫用醫(yī)療資源，從中不當(dāng)獲利。

積極探索一體化、多層次大病保障體系建設(shè)。2012年和2015年，國家相關(guān)部委在有關(guān)大病保險的指導(dǎo)意見中，均提出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度”，職工大病保險再次被提及。部分省市也逐漸展開了關(guān)于職工大病保險的試點工作。城鄉(xiāng)居民大病保險設(shè)立的目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題。同樣，建立職工大病保險制度不僅為了幫助貧困人口和低收入人群負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費用，還為了避免中等收入階層的職工家庭發(fā)生因病致貧或因病返貧。目前，職工家庭一旦發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，按其現(xiàn)有的平均工資水平，難以負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費用。

以天津市為例，2016年天津市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入是34074元，職工年平均工資為63180元，以基本醫(yī)保報銷 80%為例，當(dāng)參保人員報銷的醫(yī)療費達(dá)到基本醫(yī)保最高支付限額15萬元時，統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自費至少已達(dá)到37500元以上，超出人均可支配收入；如果加上職工大額救助，醫(yī)保支付限額達(dá)到35萬元時，個人自費部分已經(jīng)超過87500元，高于職工年平均工資。另外，大額醫(yī)療費不可能只有社保政策范圍內(nèi)的項目，加上統(tǒng)籌范圍外自費部分和統(tǒng)籌范圍內(nèi)乙類項目的自付部分，可以斷定，參保人員大額醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人均可支配收入，災(zāi)難性醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

按照黨的十九大報告的要求，社會保障體系應(yīng)該是覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。目前我國大病保障還存在城鎮(zhèn)職工大病補充保險（或稱大額補助）和城鄉(xiāng)居民大病保險兩條分支。建議各地區(qū)適時將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度逐步統(tǒng)一，為體現(xiàn)制度公平性和確?？沙掷m(xù)性，應(yīng)進(jìn)一步合理調(diào)整職工大病醫(yī)保的籌資水平、保障范圍和報銷比例，使保障水平等于或略高于城鄉(xiāng)居民大病保險，以吸收更多靈活就業(yè)人員參保。同時，參照城鄉(xiāng)居民大病保險制度設(shè)計，對低收入階層的職工大病醫(yī)療費用報銷實施政策傾斜，加大報銷額度，防止因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

最后，從地方調(diào)研了解的情況來看，許多地區(qū)在夯實和鞏固“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”為主體的基本醫(yī)療保障制度的同時，創(chuàng)新探索建立困難群眾大病補充保險制度，即由地方財政（省、市、縣按照一定比例分?jǐn)偅┤~出資為困難群眾購買補充商業(yè)醫(yī)療保險，如江西、河南等省先后針對困難群眾探索建立“基本醫(yī)保+大病保險+商業(yè)補充大病保險+醫(yī)療救助”的多重保障制度模式。經(jīng)過近兩年的探索與實踐，各地多層次大病醫(yī)療保障網(wǎng)進(jìn)一步扎牢，困難群眾保障水平進(jìn)一步提高，群眾獲得感和滿意度得到進(jìn)一步提升。地方積極探索和資助實踐所積累的經(jīng)驗十分寶貴和難得，有必要及時提煉和總結(jié)，在條件成熟的情況下考慮進(jìn)一步復(fù)制和推廣。