城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度安排。按照國家的統(tǒng)一部署，立足本省實際，采取先試點、后總結、再推廣的做法，2014年安徽省內(nèi)16市全面建立并實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，相較國家要求2015年全面建立大病保險制度，提前一年實現(xiàn)制度覆蓋全省的目標。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施后，全省參保居民患大病后個人實際負擔平均下降11.14%。按照全面建成多層次社會保障體系的要求，應進一步突出大病保險的保障定位，不斷優(yōu)化制度設計，向改革要效益、向管理要效益，進一步提高大病保險保障水平。

保障大病定位

聚焦重大疾病群體。城鄉(xiāng)居民大病保險不同于基本醫(yī)療保險的普惠屬性，應在基本醫(yī)療保險提供第一重保障后，突出重大疾病群體的保障定位。根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%設置起付標準，通過費用額度區(qū)分出重病、大病群體，并實施精準保障，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)。

聚焦高額醫(yī)療費用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已穩(wěn)定在70%左右，重大疾病患者的負擔主要來自政策范圍外，即目錄外醫(yī)藥費用。相較基本醫(yī)保來說，應適度放寬大病保險的報銷口徑、支付范圍，大病保險合規(guī)費用可以界定為：一是經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的政策范圍內(nèi)費用，二是基本醫(yī)保目錄外但臨床治療確需的醫(yī)藥費用。

聚焦城鄉(xiāng)困難人員。為體現(xiàn)大病保險制度托底保障的精準性，大病保險制度可向特困供養(yǎng)人員、低保人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等困難群體適當傾斜。相較于普通參保群眾，大病保險起付線再降低50%，支付比例再提高5個百分點，全面取消大病保險封頂線。通過大病保險的傾斜性支付政策，進一步減輕困難群眾患大病后的醫(yī)療費用負擔，防范化解因病致貧、因病返貧問題。

優(yōu)化待遇設計

逐步擴大基金規(guī)模。穩(wěn)定可持續(xù)的籌資來源，是提供大病保險保障待遇的基礎。大病保險籌資標準，2013年、2014年起步階段為每人每年15元左右，后逐步提高到2016年的30元左右、2018年的50元左右、2019年的65元左右。應與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等要素掛鉤，建立城鄉(xiāng)居民大病保險動態(tài)籌資機制，通過擴大基金規(guī)模，提升大病保障能力。

梯次提高報銷比例。為突出“保大病”的制度效果，大病保險可對家庭災難性醫(yī)療支出，按照醫(yī)療費用由低到高，分段設置報銷比例，醫(yī)療費用越高、報銷比例越高。一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段報銷，起步費用段的報銷比例可設置為60%，后續(xù)依次提高各費用段報銷比例。

穩(wěn)步提高保障待遇。與動態(tài)籌資機制相適應的，是建立大病保險待遇確定和正常調整機制，與醫(yī)療費用正常增長、醫(yī)藥技術發(fā)展水平等相適應。充分運行醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，鎖定大病人群費用支出主要區(qū)間，通過動態(tài)調整大病保險起付線、報銷比例、最高支付限額等標準，針對性提高大病保險待遇水平。

提升管理水平

完善商業(yè)保險承辦。堅持政府主導、商業(yè)運作的模式，通過政府招標、擇優(yōu)選取商業(yè)保險機構承辦本地城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務，充分發(fā)揮商保機構的市場機制優(yōu)勢。完善大病保險承辦合同中的保險費用及履約保證金、理賠方式與費用決算、違約責任與履約期限、權責與義務等內(nèi)容。健全對商保機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，探索經(jīng)辦服務效能與盈利率掛鉤，督促商保機構提高服務管理水平。

優(yōu)化經(jīng)辦服務規(guī)程。加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)大病保險“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減輕參保患者跑腿、墊資壓力。在大病保險結算程序設計上，多療程住院、負擔較重的大病患者，可以選擇以單次住院及特殊慢性病門診費用申請大病保險報銷，也可以選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用申請大病保險報銷。參保年度內(nèi)辦理第2次及以上大病保險報銷的，本著患者利益最大化的原則，分段計算、累加支付費用。

加強基金監(jiān)督管理。在放寬大病保險合規(guī)費用支付范圍的同時，通過“負面清單”方式，加強大病保險支付管理，確保有限的大病保險基金真正用在保大病、防風險上，提高大病保險保障績效。加快推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理制度，將醫(yī)療保障監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構人員一同處理”，多管齊下、多措并舉維護醫(yī)療保障基金安全。

城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立運行近7年時間，已走過試點探索、全面鋪開的時期，邁入到完善制度、提升績效的階段。在下一步工作中，應按照既盡力而為、又量力而行的思路，完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保制度對接、融合，充分發(fā)揮大病保險對重大疾病的保障作用，讓參保群眾共享更多醫(yī)保紅利。