城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度安排。按照國(guó)家的統(tǒng)一部署，立足本省實(shí)際，采取先試點(diǎn)、后總結(jié)、再推廣的做法，2014年安徽省內(nèi)16市全面建立并實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，相較國(guó)家要求2015年全面建立大病保險(xiǎn)制度，提前一年實(shí)現(xiàn)制度覆蓋全省的目標(biāo)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，全省參保居民患大病后個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)平均下降11.14%。按照全面建成多層次社會(huì)保障體系的要求，應(yīng)進(jìn)一步突出大病保險(xiǎn)的保障定位，不斷優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，向改革要效益、向管理要效益，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平。

保障大病定位

聚焦重大疾病群體。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠屬性，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供第一重保障后，突出重大疾病群體的保障定位。根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)費(fèi)用額度區(qū)分出重病、大病群體，并實(shí)施精準(zhǔn)保障，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線(xiàn)的事情出現(xiàn)。

聚焦高額醫(yī)療費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例已穩(wěn)定在70%左右，重大疾病患者的負(fù)擔(dān)主要來(lái)自政策范圍外，即目錄外醫(yī)藥費(fèi)用。相較基本醫(yī)保來(lái)說(shuō)，應(yīng)適度放寬大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)口徑、支付范圍，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用可以界定為：一是經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，二是基本醫(yī)保目錄外但臨床治療確需的醫(yī)藥費(fèi)用。

聚焦城鄉(xiāng)困難人員。為體現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性，大病保險(xiǎn)制度可向特困供養(yǎng)人員、低保人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等困難群體適當(dāng)傾斜。相較于普通參保群眾，大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)再降低50%，支付比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)。通過(guò)大病保險(xiǎn)的傾斜性支付政策，進(jìn)一步減輕困難群眾患大病后的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范化解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

優(yōu)化待遇設(shè)計(jì)

逐步擴(kuò)大基金規(guī)模。穩(wěn)定可持續(xù)的籌資來(lái)源，是提供大病保險(xiǎn)保障待遇的基礎(chǔ)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，2013年、2014年起步階段為每人每年15元左右，后逐步提高到2016年的30元左右、2018年的50元左右、2019年的65元左右。應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等要素掛鉤，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過(guò)擴(kuò)大基金規(guī)模，提升大病保障能力。

梯次提高報(bào)銷(xiāo)比例。為突出“保大病”的制度效果，大病保險(xiǎn)可對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，按照醫(yī)療費(fèi)用由低到高，分段設(shè)置報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)療費(fèi)用越高、報(bào)銷(xiāo)比例越高。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)，起步費(fèi)用段的報(bào)銷(xiāo)比例可設(shè)置為60%，后續(xù)依次提高各費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例。

穩(wěn)步提高保障待遇。與動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制相適應(yīng)的，是建立大病保險(xiǎn)待遇確定和正常調(diào)整機(jī)制，與醫(yī)療費(fèi)用正常增長(zhǎng)、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展水平等相適應(yīng)。充分運(yùn)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，鎖定大病人群費(fèi)用支出主要區(qū)間，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)性提高大病保險(xiǎn)待遇水平。

提升管理水平

完善商業(yè)保險(xiǎn)承辦。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的模式，通過(guò)政府招標(biāo)、擇優(yōu)選取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦本地城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)。完善大病保險(xiǎn)承辦合同中的保險(xiǎn)費(fèi)用及履約保證金、理賠方式與費(fèi)用決算、違約責(zé)任與履約期限、權(quán)責(zé)與義務(wù)等內(nèi)容。健全對(duì)商保機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)估體系，探索經(jīng)辦服務(wù)效能與盈利率掛鉤，督促商保機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理水平。

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減輕參?；颊吲芡?、墊資壓力。在大病保險(xiǎn)結(jié)算程序設(shè)計(jì)上，多療程住院、負(fù)擔(dān)較重的大病患者，可以選擇以單次住院及特殊慢性病門(mén)診費(fèi)用申請(qǐng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，也可以選擇以多次住院及特殊慢性病門(mén)診累計(jì)費(fèi)用申請(qǐng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。參保年度內(nèi)辦理第2次及以上大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的，本著患者利益最大化的原則，分段計(jì)算、累加支付費(fèi)用。

加強(qiáng)基金監(jiān)督管理。在放寬大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用支付范圍的同時(shí)，通過(guò)“負(fù)面清單”方式，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)支付管理，確保有限的大病保險(xiǎn)基金真正用在保大病、防風(fēng)險(xiǎn)上，提高大病保險(xiǎn)保障績(jī)效。加快推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理制度，將醫(yī)療保障監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)持“公立民營(yíng)一樣查、大額小額一起查、所有線(xiàn)索一律查、機(jī)構(gòu)人員一同處理”，多管齊下、多措并舉維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立運(yùn)行近7年時(shí)間，已走過(guò)試點(diǎn)探索、全面鋪開(kāi)的時(shí)期，邁入到完善制度、提升績(jī)效的階段。在下一步工作中，應(yīng)按照既盡力而為、又量力而行的思路，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保制度對(duì)接、融合，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)對(duì)重大疾病的保障作用，讓參保群眾共享更多醫(yī)保紅利。