在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療救助是其中“最后一道安全網(wǎng)”。近年來，醫(yī)療救助體系的建設(shè)堅(jiān)持“試點(diǎn)先行、統(tǒng)籌銜接、托住底線”等原則，制度體系逐漸完善，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，覆蓋范圍不斷拓展，對(duì)于解除貧困群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，日益發(fā)揮著重要的托底作用。

存在的問題和挑戰(zhàn)

醫(yī)療救助是國(guó)家對(duì)患病而無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)困難群體給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)社會(huì)救助制度。中國(guó)醫(yī)療救助的建制始于上世紀(jì)初，若從2003年中央政府決定在農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療救助試點(diǎn)算起，總共歷經(jīng)了13年，中國(guó)的醫(yī)療救助制度從無到有，取得了重要突破。醫(yī)療救助的建立和實(shí)施，極大地減輕了城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也將中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)大大地向前推進(jìn)了一步。但要看到，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療救助體系還存在不少問題和挑戰(zhàn)。

醫(yī)療救助投入總體不足，救助水平偏低。與醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)相比，現(xiàn)階段醫(yī)療救助提供的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平還較低。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國(guó)人均住院費(fèi)用7832.3元，若按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)73%的平均支付率測(cè)算，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付的住院費(fèi)用為2114.7元，而醫(yī)療救助提供的住院救助僅為1628元，救助補(bǔ)償比為76%。雖然醫(yī)療救助規(guī)定的報(bào)銷比例不低于70%，但多數(shù)地方設(shè)有封頂線，限制了實(shí)際補(bǔ)償水平。造成醫(yī)療救助水平低的原因主要是籌資水平低。2014年，全國(guó)醫(yī)療救助支出252.6億元，不及城市低保資金的三分之一，在社會(huì)救助總支出中占比12.5%。此外，救助人口（人次）占比與資金支出占比不相匹配，人均救助水平被攤薄。

資助參保（參合）資金的實(shí)際受益對(duì)象或有偏差。醫(yī)療救助基金的一部分用于資助低保、特困供養(yǎng)人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2014年，資助參保（合）資金48.4億元，占醫(yī)療救助資金的19%。參保（合）資助資金是從“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶”直接劃撥到“醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶”。由于貧困群體對(duì)健康的認(rèn)知和疾病管理能力要低于普通居民，同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的報(bào)銷設(shè)有起付線，因此很難保證資助參保（合）資金完全被用于解決困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致這部分資金指向性偏差。

大病醫(yī)療救助對(duì)低收入者缺乏認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)擴(kuò)大救助覆蓋范圍造成一定影響。2012年國(guó)家啟動(dòng)大病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，提出要將救助對(duì)象擴(kuò)大到低收入老年人、重度殘疾人等特殊困難人群。2015年國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)文件又進(jìn)一步重申將這項(xiàng)制度覆蓋到因病致貧家庭重病患者和其他低收入人群?？梢哉f，大病醫(yī)療救助覆蓋因病致貧等低收入群體是這一制度設(shè)計(jì)發(fā)揮預(yù)防災(zāi)難性醫(yī)療支出的必然要求。從實(shí)際情況看，低保等重點(diǎn)對(duì)象可享有醫(yī)療救助“免審權(quán)”，而低收入大病患者則必須經(jīng)過申請(qǐng)審批程序，目前各地既有事后審批的，也有事前審批，還有的地方直接公布大病救助的對(duì)象范圍。各地做法不一，缺乏統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，無疑會(huì)影響大病救助的可及性，造成某些大病患者和低收入人群不能及時(shí)有效的獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，從而在客觀上造成這一制度的受益面比較保守，進(jìn)而影響制度功能的發(fā)揮。

醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不一，增大了醫(yī)療救助資金需求量和管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)，將定位在地市級(jí)以上，而且將通過提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例以及擴(kuò)大新農(nóng)合用藥目錄和診療項(xiàng)目?jī)纱笸緩酱_保支付水平不降低。目前醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次多數(shù)在縣級(jí)。一般而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次越高，人們的就醫(yī)選擇會(huì)增多，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也將增加，另外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不降低支付比例，從而使醫(yī)保資金需求量增大，這又必然增大醫(yī)療救助的籌資壓力。此外，醫(yī)保與救助兩種制度統(tǒng)籌層次不一，不僅會(huì)增加醫(yī)療救助跨區(qū)域就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的復(fù)雜程度，也意味著不同層級(jí)的基金池資金量會(huì)有差異，醫(yī)療救助基金管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)增大。