與此同時(shí)我們還應(yīng)該看到，對(duì)于這十大用藥原則，僅靠患者自己的注意還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)樵诤芏鄷r(shí)候，用什么藥，如何用藥，不是患者自己能夠說了算的，而是由醫(yī)院和醫(yī)生說了算。比如“十大原則”第一條就是“優(yōu)先使用基本藥物”?？傻降资裁词腔舅幬?，為什么要優(yōu)先使用基本藥物，患者既不知情，也沒有發(fā)言權(quán)，決定權(quán)掌握在醫(yī)院和醫(yī)生的手里。

而在很多時(shí)候，醫(yī)生為了“提成”，獎(jiǎng)金，為了完成“任務(wù)”；醫(yī)院為了創(chuàng)收，為了利潤，就很可能在具體診療活動(dòng)中和“十大原則”背道而馳，不是優(yōu)先用基本藥物，而是優(yōu)先用價(jià)格貴、利潤高的藥物；不是能口服不肌注，能肌注不輸液，而是什么利潤高就選擇什么。這也就決定了，衛(wèi)計(jì)委的用藥“十大原則”，對(duì)公眾來說要廣而告之，但是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來說，卻應(yīng)該是硬性要求，并且要建立完善的監(jiān)督管理和考核體制，避免醫(yī)院“強(qiáng)行賣藥”，引導(dǎo)醫(yī)生“合理用藥”。

【啟示與思考】

合理用藥宣傳日久，然問題始終無以得到解決，究其原因，在于醫(yī)療逐利之下患者成了斂財(cái)?shù)墓ぞ?，醫(yī)院和醫(yī)生為了追求高經(jīng)濟(jì)效益，便采取用好藥，用貴藥，用大劑量藥，而違背了最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)。醫(yī)務(wù)從業(yè)者未能自我控制合理用藥行為，自然也無法對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。恰恰相反的是，他們往往極力倡導(dǎo)用好藥，多用藥，反倒成了藥物濫用的強(qiáng)大推手。而這一點(diǎn)，與國外的同行形成了強(qiáng)大的反差。

十大用藥原則之前，網(wǎng)友或不勝驚詫或黯然唏噓，那些曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)院中被拳拳教誨的常識(shí)，為何就異化成了現(xiàn)實(shí)醫(yī)療領(lǐng)域里的過度醫(yī)療？而在今天的個(gè)體求醫(yī)體驗(yàn)中，還能否經(jīng)常性地創(chuàng)造廉價(jià)醫(yī)治的佳話？無數(shù)的人在困惑，然而無可回避的是，我們正在步入一個(gè)不理性用藥的年代。僅以十大用藥原則中的“能肌注不輸液”為例，關(guān)于我國已成輸液大國的報(bào)道就曾多次出現(xiàn)。有公開數(shù)據(jù)顯示，2011年我國大輸液市場(chǎng)容量在100億瓶(袋)以上，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國際上人均2.5—3.3瓶的水平?；叩臄?shù)字已遠(yuǎn)非觸目驚心可以形容。

倘若再加以梳理，我們同樣會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)衛(wèi)行業(yè)主管者對(duì)“能肌注不輸液”之類的慎重用藥取向加以強(qiáng)調(diào)，此回早已不是“非同尋常”的第一次。強(qiáng)調(diào)為何總在重復(fù)？口水會(huì)消磨掉公眾的熱情，也會(huì)讓其勸誡的功能大打折扣。較之過度輸液現(xiàn)象的揮之難去，除了少數(shù)患者對(duì)輸液功效的欠科學(xué)認(rèn)知，進(jìn)而形成的依賴心理，圍觀者多會(huì)習(xí)慣性地談起各類醫(yī)院里的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。正因?yàn)獒t(yī)院運(yùn)行過度市場(chǎng)化、醫(yī)生待遇過度市場(chǎng)化，所以藥費(fèi)就會(huì)成為不少醫(yī)院的重要收入來源。當(dāng)藥品附加上大量贏利的追求，那么過度用藥與非合理用藥就會(huì)順理成章地出現(xiàn)。

以上的邏輯與認(rèn)知當(dāng)然沒有問題，言必談利益也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中的常見剪影，但以更務(wù)實(shí)的視角來觀察，對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的執(zhí)拗糾偏，就真會(huì)是不合理用藥的破解之道嗎？如人所知，要去除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，需要的是進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的公益屬性，并構(gòu)建起合理的醫(yī)生收入構(gòu)成體系。但它們都注定不會(huì)是可以輕易抵達(dá)的目標(biāo)，中間尤其有著太多的利益關(guān)系亟待剝離，充滿著過多的風(fēng)險(xiǎn)與不確定性。泛泛的對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的抨擊，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥自覺，它看似是找尋到了最剛性的約束，實(shí)際上也是在將其推向了另一個(gè)不確定的未來。

審視不合理用藥現(xiàn)象，察之于本質(zhì)，它其實(shí)只是種專業(yè)信息不對(duì)稱的結(jié)果。因?yàn)獒t(yī)生有著天然的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，所以他可以對(duì)普通患者過度用藥，與開出大處方。如此來分析，重塑“用藥原則”最應(yīng)該回到務(wù)實(shí)的賦權(quán)立場(chǎng)。換言之，即要增加患者自身的博弈能力，以此來彌補(bǔ)專業(yè)不足。這里的患者當(dāng)然是一個(gè)模糊指代。有專家指出，在如今醫(yī)保報(bào)銷比例越來越大的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)已是公民醫(yī)療費(fèi)用的重要承擔(dān)者。它不僅具備代表患者的資格，也具備與不合理用藥和大處方現(xiàn)象對(duì)抗的能力。如何來提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)的保護(hù)功用，讓患者利益不可侵犯，迫在眉睫。

強(qiáng)調(diào)用藥十大核心信息，這可以視為一次恒定醫(yī)療價(jià)值觀的展示，至少它讓社會(huì)重新關(guān)注到該領(lǐng)域里的現(xiàn)實(shí)沉疴。但既為沉疴，就理當(dāng)有著如影隨形的改造—醫(yī)療用藥如何重回醫(yī)人與慎微的合理邊界？十大用藥原則在引發(fā)不同人們的塊壘，如果宏觀的機(jī)制改造暫時(shí)不可完成，有一個(gè)方向就應(yīng)該是確定無疑的：努力讓患者成為那個(gè)具備不可低估其博弈能力的人。如此，藥品才不會(huì)負(fù)荷上太多的功用與訴求。等待國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)此相關(guān)的后續(xù)舉措面世。

實(shí)現(xiàn)合理用藥，需要從管教結(jié)合上著力，一要加強(qiáng)教育，提高醫(yī)生的職業(yè)道德和操守，使得醫(yī)療指導(dǎo)和規(guī)范得以回歸，醫(yī)生治療方案更科學(xué)，用藥更合理；二要強(qiáng)化宣傳，使患者應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，增強(qiáng)自我防范和保護(hù)能力。但更重要的是，必須加強(qiáng)醫(yī)療指南和指導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，加大懲治力度，并通過持續(xù)的醫(yī)療改革，不斷健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，切斷醫(yī)生和藥物掛鉤的利益之“手”，從制度上消除藥物濫用空間。

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