與此同時我們還應該看到，對于這十大用藥原則，僅靠患者自己的注意還遠遠不夠，因為在很多時候，用什么藥，如何用藥，不是患者自己能夠說了算的，而是由醫(yī)院和醫(yī)生說了算。比如“十大原則”第一條就是“優(yōu)先使用基本藥物”?？傻降资裁词腔舅幬?，為什么要優(yōu)先使用基本藥物，患者既不知情，也沒有發(fā)言權，決定權掌握在醫(yī)院和醫(yī)生的手里。

而在很多時候，醫(yī)生為了“提成”，獎金，為了完成“任務”；醫(yī)院為了創(chuàng)收，為了利潤，就很可能在具體診療活動中和“十大原則”背道而馳，不是優(yōu)先用基本藥物，而是優(yōu)先用價格貴、利潤高的藥物；不是能口服不肌注，能肌注不輸液，而是什么利潤高就選擇什么。這也就決定了，衛(wèi)計委的用藥“十大原則”，對公眾來說要廣而告之，但是對醫(yī)療機構和醫(yī)護人員來說，卻應該是硬性要求，并且要建立完善的監(jiān)督管理和考核體制，避免醫(yī)院“強行賣藥”，引導醫(yī)生“合理用藥”。

【啟示與思考】

合理用藥宣傳日久，然問題始終無以得到解決，究其原因，在于醫(yī)療逐利之下患者成了斂財?shù)墓ぞ?，醫(yī)院和醫(yī)生為了追求高經(jīng)濟效益，便采取用好藥，用貴藥，用大劑量藥，而違背了最基本的醫(yī)學常識。醫(yī)務從業(yè)者未能自我控制合理用藥行為，自然也無法對患者進行指導。恰恰相反的是，他們往往極力倡導用好藥，多用藥，反倒成了藥物濫用的強大推手。而這一點，與國外的同行形成了強大的反差。

十大用藥原則之前，網(wǎng)友或不勝驚詫或黯然唏噓，那些曾經(jīng)在醫(yī)學院中被拳拳教誨的常識，為何就異化成了現(xiàn)實醫(yī)療領域里的過度醫(yī)療？而在今天的個體求醫(yī)體驗中，還能否經(jīng)常性地創(chuàng)造廉價醫(yī)治的佳話？無數(shù)的人在困惑，然而無可回避的是，我們正在步入一個不理性用藥的年代。僅以十大用藥原則中的“能肌注不輸液”為例，關于我國已成輸液大國的報道就曾多次出現(xiàn)。有公開數(shù)據(jù)顯示，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶(袋)以上，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠高于國際上人均2.5—3.3瓶的水平?；叩臄?shù)字已遠非觸目驚心可以形容。

倘若再加以梳理，我們同樣會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)衛(wèi)行業(yè)主管者對“能肌注不輸液”之類的慎重用藥取向加以強調，此回早已不是“非同尋常”的第一次。強調為何總在重復？口水會消磨掉公眾的熱情，也會讓其勸誡的功能大打折扣。較之過度輸液現(xiàn)象的揮之難去，除了少數(shù)患者對輸液功效的欠科學認知，進而形成的依賴心理，圍觀者多會習慣性地談起各類醫(yī)院里的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。正因為醫(yī)院運行過度市場化、醫(yī)生待遇過度市場化，所以藥費就會成為不少醫(yī)院的重要收入來源。當藥品附加上大量贏利的追求，那么過度用藥與非合理用藥就會順理成章地出現(xiàn)。

以上的邏輯與認知當然沒有問題，言必談利益也是一個經(jīng)濟社會中的常見剪影，但以更務實的視角來觀察，對“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的執(zhí)拗糾偏，就真會是不合理用藥的破解之道嗎？如人所知，要去除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，需要的是進一步明確公立醫(yī)院的公益屬性，并構建起合理的醫(yī)生收入構成體系。但它們都注定不會是可以輕易抵達的目標，中間尤其有著太多的利益關系亟待剝離，充滿著過多的風險與不確定性。泛泛的對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的抨擊，對醫(yī)療機構的合理用藥自覺，它看似是找尋到了最剛性的約束，實際上也是在將其推向了另一個不確定的未來。

審視不合理用藥現(xiàn)象，察之于本質，它其實只是種專業(yè)信息不對稱的結果。因為醫(yī)生有著天然的專業(yè)優(yōu)勢，所以他可以對普通患者過度用藥，與開出大處方。如此來分析，重塑“用藥原則”最應該回到務實的賦權立場。換言之，即要增加患者自身的博弈能力，以此來彌補專業(yè)不足。這里的患者當然是一個模糊指代。有專家指出，在如今醫(yī)保報銷比例越來越大的情況下，醫(yī)保機構已是公民醫(yī)療費用的重要承擔者。它不僅具備代表患者的資格，也具備與不合理用藥和大處方現(xiàn)象對抗的能力。如何來提升醫(yī)保機構的保護功用，讓患者利益不可侵犯，迫在眉睫。

強調用藥十大核心信息，這可以視為一次恒定醫(yī)療價值觀的展示，至少它讓社會重新關注到該領域里的現(xiàn)實沉疴。但既為沉疴，就理當有著如影隨形的改造—醫(yī)療用藥如何重回醫(yī)人與慎微的合理邊界？十大用藥原則在引發(fā)不同人們的塊壘，如果宏觀的機制改造暫時不可完成，有一個方向就應該是確定無疑的：努力讓患者成為那個具備不可低估其博弈能力的人。如此，藥品才不會負荷上太多的功用與訴求。等待國家衛(wèi)計委對此相關的后續(xù)舉措面世。

實現(xiàn)合理用藥，需要從管教結合上著力，一要加強教育，提高醫(yī)生的職業(yè)道德和操守，使得醫(yī)療指導和規(guī)范得以回歸，醫(yī)生治療方案更科學，用藥更合理；二要強化宣傳，使患者應學習和掌握一些醫(yī)學常識，增強自我防范和保護能力。但更重要的是，必須加強醫(yī)療指南和指導，加強監(jiān)督管理，加大懲治力度，并通過持續(xù)的醫(yī)療改革，不斷健全醫(yī)療機構補償機制，切斷醫(yī)生和藥物掛鉤的利益之“手”，從制度上消除藥物濫用空間。

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