今年年底，陜西省子長縣人民醫(yī)院新的門診住院綜合大樓將投入使用。屆時，這所醫(yī)院的病床數(shù)將從現(xiàn)在的200張增加到400張。

與其他公立醫(yī)院不同的是，子長縣人民醫(yī)院這棟門診住院綜合大樓并非由醫(yī)院自籌資金建設(shè)，而是由子長縣政府投入5700萬元建設(shè)的。

2008年6月1日，子長縣宣布創(chuàng)建平價醫(yī)院，以解決看病難、看病貴問題。當(dāng)時，全國還沒有一個地方從公立醫(yī)院入手進(jìn)行改革。

目前，子長縣已對公立醫(yī)院進(jìn)行了近4年的改革，而在全國范圍內(nèi)，公立醫(yī)院的改革依然沒有明確的方向。子長縣的改革已從公立醫(yī)院擴(kuò)展到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成了縣、鄉(xiāng)、村一體的醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革。

子長縣醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)顯示，2011年該縣出院患者次均費用為1783元，門診患者次均費用為70.8元，與改革前相比，出院患者平均費用下降42%，門診次均費用下降65%。

子長的醫(yī)改思路吸引了各級政府、學(xué)者、公眾的關(guān)注，被稱為醫(yī)改的“子長模式”。

財政出資創(chuàng)建平價醫(yī)院

對子長縣政府來說，公立醫(yī)改革完全是個意外。

2006年，子長縣委、縣政府新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子經(jīng)過調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時的子長縣存在五難問題：上學(xué)難、就業(yè)難、住房難、吃水難、看病難。

“縣委、縣政府當(dāng)時覺得，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定階段了，需要更多關(guān)注民生問題，看病難是其中的一個問題。”子長縣衛(wèi)生局副局長拓乃章告訴記者，進(jìn)一步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，子長縣看病難突出表現(xiàn)為看病貴。

一個破解看病貴的辦法被提了出來：創(chuàng)建平價醫(yī)院。

2008年5月15日，時任子長縣委書記薛海濤在平價醫(yī)院創(chuàng)建調(diào)研座談會上表示，醫(yī)院是政府的醫(yī)院，不是企業(yè)，不是個體戶，不能以贏利為目的。

薛海濤想到的方法有5點：砍掉醫(yī)院15%的藥品加成、降低檢查費用、把醫(yī)務(wù)人員工資納入全額財政預(yù)算、縣醫(yī)院債務(wù)由財政統(tǒng)一處理、縣醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置由財政出錢。

薛海濤曾對子長縣的干部表示，寧可少上幾個項目，也要把事關(guān)人民群眾身體健康的大事辦好。

拓乃章告訴記者，當(dāng)時子長縣看病難、看病貴的問題在全國還不算特別突出，經(jīng)濟(jì)社會要發(fā)展，哪個領(lǐng)域都需要投入，但縣委、縣政府把更多的注意力放在了民生問題上。

“當(dāng)時也并非沒有擔(dān)心，畢竟全國其他地方還沒有這樣的改革，我們也擔(dān)心改革會失敗。”拓乃章說，子長縣改革9個月后，中央出臺醫(yī)改文件。我們發(fā)現(xiàn)，子長跟中央的政策基本是吻合的。

2008年6月1日，平價醫(yī)院創(chuàng)建在子長縣拉開帷幕。到了當(dāng)年年底，縣政府發(fā)現(xiàn)，改革效果好像并不明顯。

問題出在藥品采購配送環(huán)節(jié)上。

2009年6月，子長縣把所有公立醫(yī)院的用藥進(jìn)行了集中采購、統(tǒng)一配送，選擇了一家國有醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)全縣縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品配送。結(jié)果，藥費降低了40%。

子長縣人大常委會副主任、縣醫(yī)改辦主任靳曉宏告訴記者，改革前，子長縣人民醫(yī)院每年藥品收入達(dá)到1800萬元；改革后的第一年，這一數(shù)字只有1000萬元。

2011年，子長縣人民醫(yī)院門診患者增加15.8%，費用降低了37.5%，住院人數(shù)增加31.5%，費用降低31.8%。闌尾手術(shù)的日均費用從改革前的400元下降到200元；膽結(jié)石患者的手術(shù)費從5000多元降至不到3000元。

2007年，子長縣人民醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為56.2%。2011年，這一比例下降為38%。

這樣的改革自然帶來爭議。

“那段時間，幾乎每天晚上我都要跟醫(yī)生談心，讓他們理解縣里的改革。”子長縣人民醫(yī)院院長吳建軍說。沒有了藥品提成，醫(yī)生的收入下降，改革遇到阻力。

不過，如果不算開大處方、藥品提成的收入，子長縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資還是有了不小的增長。靳曉宏拿出的數(shù)據(jù)顯示，改革前，縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資為2.9萬元/年，改革后，平均工資達(dá)到6萬元/年，縣中醫(yī)院的平均工資達(dá)到5萬元/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均工資達(dá)到4.5萬元/年。醫(yī)務(wù)人員的工資水平比縣里公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員高33%。

子長縣中醫(yī)院副院長馬志偉告訴記者，改革前，財政只負(fù)擔(dān)醫(yī)院工資的60%～70%，剩下的要靠自己掙。

在子長縣的醫(yī)改中，醫(yī)務(wù)人員的工資納入了全額財政預(yù)算，醫(yī)院原有的債務(wù)被剝離，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、購買設(shè)備也由政府出資?？h政府除了投入5700萬元為縣人民醫(yī)院建設(shè)新大樓外，還將為該縣中醫(yī)院選址進(jìn)行建設(shè)。截至目前，子長縣已經(jīng)建成疾控中心綜合大樓并配備儀器設(shè)備48臺件，建成6個甲級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、9個乙級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和300個規(guī)范化村衛(wèi)生室。

在子長縣政府看來，這是讓醫(yī)院回歸公益的做法，但也有聲音認(rèn)為，子長縣的這種做法是政府大包大攬、回歸計劃經(jīng)濟(jì)，單靠財政投入無法真正解決醫(yī)改問題。

如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

社會的質(zhì)疑，也是子長縣政府面臨的難題。但當(dāng)?shù)卣J(rèn)為，只有通過政府投入，讓利于民，才能解決看病難、看病貴的問題。

早在2008年，時任子長縣委書記薛海濤就曾表示，改革后的平價醫(yī)院，絕不是大鍋飯，不是走老路。

“創(chuàng)建平價醫(yī)院、搞藥品統(tǒng)一采購配送，直接影響了部分醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，我們擔(dān)心醫(yī)院重新回到原來的大鍋飯的年代。”拓乃章說，為此，當(dāng)?shù)鼐o接著進(jìn)行了人事分配制度改革。

在子長縣2008年創(chuàng)建平價醫(yī)院的方案中，提出要實行定崗定編、平等競爭、公開招聘、合同聘用、崗位管理等措施。2009年11月，子長縣出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，提出對醫(yī)院實行全員聘用制度并建立解聘制度，醫(yī)務(wù)人員工資要拉開檔次，工資總額的60%作為崗位工資發(fā)放，40%作為績效工資，按照工作實績和效益考核發(fā)放。

從2009年起，子長縣財政還為公立醫(yī)院安排獎勵資金130萬元，用于獎勵為醫(yī)院發(fā)展作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。這筆資金如今已經(jīng)增長為每年190萬元。

在定編定崗之后，縣人民醫(yī)院精簡科室33個，減少中層管理職位48個，縣中醫(yī)院中層管理崗由10個減少到8個，科室由15個減少到11個。

2010年，子長縣再次對衛(wèi)生事業(yè)單位工資制度進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員的崗位工資從工資總額的60%下降為40%，績效工資則從40%上升為60%。

在子長縣中醫(yī)院，收入很快拉開。醫(yī)務(wù)人員月績效工資最高的達(dá)到2350元，最低的只有8元。在子長縣人民醫(yī)院，同科室人員的績效工資最多相差5700多元。

子長模式能否大范圍推廣

子長的公立醫(yī)院改革已獲得各方的關(guān)注。今年年初，這項改革獲得第六屆中國地方政府創(chuàng)新獎。一個接踵而來的問題是，子長的改革能否在大醫(yī)院、在全國范圍內(nèi)推廣？

靳曉宏說，在縣級醫(yī)院，子長的模式是可以復(fù)制的，但這個模式在三級醫(yī)院還很難推開。如果全國2000多個縣醫(yī)院都改好了，三級醫(yī)院的改革時機也就到了。子長縣醫(yī)改如今面臨缺少人才的難題，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人才成才往往需要10年，而三甲醫(yī)院還在擴(kuò)張規(guī)模，縣級醫(yī)院很難招到人才。

在陜西省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)場會上，子長醫(yī)改被認(rèn)為是“起步早、見效快、成本低、易復(fù)制”。

在拓乃章看來，子長的改革是在改政府行為、改體制，在縣一級可以復(fù)制，“我們的改革也不是包治百病，三級醫(yī)院已經(jīng)形成了市場運行的機制，如果要靠政府財政補貼，數(shù)額將是難以想象的。”

不過，子長縣醫(yī)改辦提供的一份材料提到，三級醫(yī)院不改革，縣級醫(yī)院改革難以推進(jìn)?，F(xiàn)行的醫(yī)保報銷政策誘導(dǎo)患者向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。因為三級醫(yī)院實行的是起報點，而二級以下醫(yī)院實行的則是起付線。

“當(dāng)前迫切需要對公立醫(yī)院改革進(jìn)行頂層設(shè)計。”子長縣醫(yī)改辦提供的資料提到，國家應(yīng)該出臺一個明確的指引，省市應(yīng)該出臺適宜地方實際的公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見，引導(dǎo)建立合理的醫(yī)改機制。