完善基本醫(yī)保政策，讓多層次醫(yī)療保障體系滿足市民多樣化健康需求。持續(xù)深化醫(yī)保改革發(fā)展，讓首都醫(yī)保更好保障病有所醫(yī)。嚴(yán)打欺詐騙保，守好百姓“保命錢”。狠抓精細(xì)化管理，推動服務(wù)更加高效便民……

2022年，北京市醫(yī)療保障局在習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想指引下，在市委市政府和國家醫(yī)保局堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終站穩(wěn)群眾立場，牢牢把握推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展主題，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保工作發(fā)展，各項(xiàng)工作取得顯著成效。

多措并舉

織密疫情防控醫(yī)保“防護(hù)網(wǎng)”

隨著北京疫情防控進(jìn)入新階段，既要著力保健康、防重癥，又要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會正常運(yùn)轉(zhuǎn)，牢牢把握疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展主動權(quán)，首都醫(yī)保發(fā)揮了重要作用。

2022年，北京市醫(yī)療保障局出臺中小微企業(yè)實(shí)施階段性緩繳職工醫(yī)保單位繳費(fèi)政策，緩繳期間免收滯納金，參保人待遇應(yīng)享盡享。全面推行“免申即享”經(jīng)辦模式，為企業(yè)減輕負(fù)擔(dān)。累計(jì)4555家企業(yè)階段性緩繳職工醫(yī)保10.09億元。

“人民至上、生命至上”不是一句口號，必須落實(shí)到具體行動中。為了支持疫情防控，新增并動態(tài)調(diào)整新冠病毒抗原檢測項(xiàng)目，試劑及相應(yīng)檢測項(xiàng)目臨時性納入本市基本醫(yī)保目錄。切實(shí)做好新冠病毒感染治療和疫苗接種費(fèi)用保障。開展核酸、抗原檢測試劑等耗材限價掛網(wǎng)采購工作，核酸檢測耗材價格實(shí)現(xiàn)全國最低。啟動醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服緊急談判和限價掛網(wǎng)。這些舉措使群眾負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

面對新冠病毒，主動接種疫苗是保護(hù)脆弱人群、抵御疫情沖擊、鞏固免疫屏障的關(guān)鍵舉措。未來北京市醫(yī)療保障局將繼續(xù)助力織密疫情防控醫(yī)保“防護(hù)網(wǎng)”，筑牢經(jīng)濟(jì)要穩(wěn)住、發(fā)展要安全的堅(jiān)強(qiáng)防線，為疫情防控提供有力支持，與全社會共同迎接一個生機(jī)盎然的春天。

完善多層次醫(yī)保

筑起醫(yī)療保障體系“健康塔”

完善基本醫(yī)保制度政策，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局，讓群眾的健康福祉獲得更堅(jiān)實(shí)的支撐。

2022年，北京市醫(yī)療保障局制定了本市“十四五”時期醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃工作方案，出臺深化醫(yī)療保障制度改革措施，明確醫(yī)保制度改革目標(biāo)和方向，推動改革任務(wù)落地見效。

穩(wěn)慎推動職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。出臺職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法及具體工作通知，提高職工門診待遇，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%。提升職工大病保障水平，職工大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)由39525元降至30404元。改進(jìn)醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法，實(shí)現(xiàn)個人賬戶資金定向使用，12月1日起實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保個人賬戶家庭成員共濟(jì)，增強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診互助共濟(jì)保障功能，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，更好化解疾病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2022年，北京市醫(yī)療保障局健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，增強(qiáng)本市醫(yī)療救助托底保障功能。印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助本市戶籍人員全覆蓋，醫(yī)保范圍內(nèi)門診住院費(fèi)用全部納入救助范圍，對參加職工和居民基本醫(yī)保的人員予以同等救助；取消重大疾病病種限制，納入住院救助范圍，提高住院醫(yī)療救助待遇水平，支付比例由80%提升至85%，封頂線由8萬元提升至16萬元；完善因病致貧救助機(jī)制，規(guī)范因病致貧重病患者認(rèn)定條件。

進(jìn)一步完善職工和居民大病醫(yī)療保障制度，統(tǒng)一規(guī)范了本市大病醫(yī)療保障政策，推動實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式結(jié)算。

2022年，北京市醫(yī)療保障局還完善補(bǔ)充了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，規(guī)范了企業(yè)和事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金渠道、支付范圍、管理模式等，增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力；繼續(xù)指導(dǎo)做好北京普惠健康保，不斷優(yōu)化產(chǎn)品責(zé)任，提高保障水平。啟動快賠，推動直賠，開通短信理賠提醒，提升服務(wù)體驗(yàn)。推動建立資金運(yùn)行監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)賠盡賠。指導(dǎo)推出2023年度“北京普惠健康保”，推進(jìn)參保續(xù)保工作，促進(jìn)產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展。

同時，不斷完善生育保險(xiǎn)政策，將生育三孩女職工的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼等納入生育保險(xiǎn)支付范圍，將2021年5月31日（含）之后生育的參保未婚女職工納入生育保險(xiǎn)支付范圍，對未婚女職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷，不斷提高參保人員生育保險(xiǎn)待遇。

長期護(hù)理是失能老年人家庭護(hù)理突出的痛點(diǎn)和難點(diǎn)問題。北京市醫(yī)療保障局加快推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全市試點(diǎn)。強(qiáng)化制度頂層設(shè)計(jì)，完善擴(kuò)大試點(diǎn)實(shí)施意見等政策方案。做好重大決策風(fēng)險(xiǎn)評估，對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)制定長護(hù)險(xiǎn)失能評估標(biāo)準(zhǔn)。開展長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，啟動了海淀區(qū)失能和需求評估測試和朝陽區(qū)護(hù)理服務(wù)測試工作。

過去一年，北京市醫(yī)療保障局不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，筑起讓市民安心的穩(wěn)固“健康塔”。

深化醫(yī)保改革

匯聚提升質(zhì)效“加速度”

隨著醫(yī)保規(guī)劃改革持續(xù)細(xì)化深化，不僅要實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，也會更加高效、精準(zhǔn)地保障市民基本醫(yī)藥需求。

2022年，本市醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，全面實(shí)施總額預(yù)算管理（BJ-GBI）新模式。構(gòu)建趨勢預(yù)測數(shù)學(xué)模型，形成醫(yī)保質(zhì)量評價指標(biāo)體系，建立以質(zhì)量為核心的年終結(jié)算機(jī)制。

近年來，本市不斷完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付制度。持續(xù)深化CHS-DRG付費(fèi)改革，在66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行647個病組實(shí)際付費(fèi)，數(shù)據(jù)模擬范圍擴(kuò)大至本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。探索研究在緊密型醫(yī)聯(lián)體門診試行糖尿病、高血壓等慢性病按人頭付費(fèi)，推動衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

另外，持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立健全本市醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確啟動指標(biāo)和約束指標(biāo)；落地實(shí)施臨床診斷、物理治療等千余個醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。加強(qiáng)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理，同步完善新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格備案及動態(tài)管理制度。

繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，出臺基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法，納入國家新增藥品74種，將藥品甲乙分類、報(bào)銷限制等1826種藥品與國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整一致，完成第三批非國家醫(yī)保藥品目錄品種調(diào)出工作，實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)保藥品目錄統(tǒng)一。完善醫(yī)用材料報(bào)銷政策，調(diào)整醫(yī)保支付范圍的標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保支付范圍的比例。落實(shí)27種醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作，穩(wěn)步推動757種院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)完善醫(yī)藥集中采購工作，集采藥品累計(jì)達(dá)到394種。平穩(wěn)推動第六、第七批國家集采藥品中選結(jié)果落地實(shí)施，平均降幅48%，年降費(fèi)11億元；牽頭完成京津冀第二批藥品聯(lián)合帶量采購，一手降虛高，年降費(fèi)4億元，一手抓保供，11個短缺藥品保供穩(wěn)價；首次擴(kuò)圍中成藥領(lǐng)域，完成61個藥品帶量采購，年降費(fèi)7.4億元。率先開展中藥飲片及配方顆粒陽光掛網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)新平臺核心功能平穩(wěn)切換上線，聯(lián)通智慧物流系統(tǒng)。

有序推動國家組織骨科人工關(guān)節(jié)類醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果落地，平均降幅82%，做好國家組織冠脈支架集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)采購工作；實(shí)施京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器（平均降幅50%）、冠脈藥物球囊（平均降幅71%）、人工晶體（平均降幅54%）、冠脈擴(kuò)張球囊（平均降幅90%）、吻合器（平均降幅70%）等醫(yī)用耗材帶量采購；全面推進(jìn)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購以來，930家醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采金額超過120億元。

這一年，北京市醫(yī)療保障局不斷加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，推動藥品耗材招標(biāo)采購工作，夯實(shí)了醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)，匯聚起質(zhì)效“雙提升”的醫(yī)保“加速度”。

做好基金監(jiān)管

守好百姓“保命錢”

杜絕醫(yī)保基金“跑、冒、滴、漏”，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的違法行為，守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”。

2022年北京市醫(yī)療保障局強(qiáng)化法治醫(yī)保建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、“八五”普法規(guī)劃和法治政府建設(shè)方案，開展行政規(guī)范性文件合法性審查和備案，開展普法宣傳并加強(qiáng)宣傳曝光。

本市醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制也不斷健全。北京市醫(yī)療保障局積極落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革相關(guān)政策，健全監(jiān)督檢查制度，構(gòu)建規(guī)范化、常態(tài)化、多形式的監(jiān)督檢查工作機(jī)制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會監(jiān)督員機(jī)制，充分發(fā)揮社會各界監(jiān)督力量。深化“6+4”風(fēng)險(xiǎn)+信用事中監(jiān)管模式，推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作，修訂行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，出臺醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法。

醫(yī)?；鸬牧Ⅲw監(jiān)管格局得到進(jìn)一步深化。強(qiáng)化日常監(jiān)管，拒付或追回2127家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理支出1.57億元。同時，會同相關(guān)部門開展重點(diǎn)領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動，強(qiáng)化對基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)查基因檢測、血液透析、骨科高值耗材領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨椤４送?，加大行政執(zhí)法檢查力度，重拳出擊從嚴(yán)執(zhí)法，有力震懾了欺詐騙保行為，追回醫(yī)?；?346.14萬元，處行政罰款1.42億元。處理違法違規(guī)人員854人，追回醫(yī)?；?81.46萬元。

值得一提的是，本市還創(chuàng)新優(yōu)化監(jiān)管方式，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，初步建立智能審核規(guī)則庫，明確13類1.1萬條規(guī)則明細(xì)，提高審核精準(zhǔn)度。推進(jìn)醫(yī)保執(zhí)法信息平臺建設(shè)，提出參保人員異常就醫(yī)監(jiān)控規(guī)則，用好用活大數(shù)據(jù)，提升了監(jiān)管智能化水平。

狠抓精細(xì)管理

打造惠民便民“好醫(yī)靠”

醫(yī)保更便利，保障更有力。以精細(xì)化管理為抓手，聚焦廣大群眾期盼，進(jìn)一步推動醫(yī)保服務(wù)高效便民，可以更好保障市民生命安全和身體健康。

2022年，本市強(qiáng)化醫(yī)療保障信息化建設(shè)，全速推進(jìn)新醫(yī)保平臺建設(shè)，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在本市全域上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、藥品采購等主要功能，為醫(yī)保管理服務(wù)升級提供強(qiáng)有力的支撐，穩(wěn)步提升首都醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平，切實(shí)為參保人提供便捷、高效、管用的醫(yī)保服務(wù)。全面實(shí)現(xiàn)個人賬戶定向使用、北京普惠健康保即時理賠、醫(yī)療救助即時結(jié)算、民生卡“多卡合一”等重點(diǎn)工程信息化改造，做好長護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)、電子處方流轉(zhuǎn)和移動支付、集采統(tǒng)一結(jié)算支付前期準(zhǔn)備。

有序規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理，推進(jìn)落實(shí)本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，新增1136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)423家、定點(diǎn)零售藥店713家。增補(bǔ)10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總數(shù)達(dá)到49家，方便參保人員就醫(yī)。

持續(xù)提升政務(wù)服務(wù)水平，出臺醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，城鄉(xiāng)居民參保登記、信息變更服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)承諾告知制。大力推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，積極推動“一件事”協(xié)同辦理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)全城通辦；職工轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)跨省通辦。有序推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，積極落實(shí)“長處方”報(bào)銷、簽約老年慢性病患者“送藥上門”等惠民政策。開通線上異地就醫(yī)自助備案服務(wù)，為參保群眾提供更加方便快捷的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。與群眾訴求“接訴即辦”協(xié)調(diào)聯(lián)動，深化主動治理、未訴先辦，推進(jìn)治理成果落地轉(zhuǎn)化。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算（簡稱“直結(jié)”）取得積極成效，720余家具有住院床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通住院直接結(jié)算，累計(jì)與全國30個?。▍^(qū)、市）開展直結(jié)348.35萬人次，涉及總金額1126.07億元。

3000余家符合接診條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通普通門診異地直結(jié)，累計(jì)直結(jié)823.01萬人次，涉及總金額25.42億元。推進(jìn)門診慢特病直結(jié)試點(diǎn)，開通62家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病異地直結(jié)，累計(jì)直結(jié)3.39萬人次，涉及總金額7286.87萬元。

這一年，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)不斷推進(jìn)，服務(wù)水平不斷提升，市民辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)更加便捷，看病就醫(yī)就此吃下“定心丸”，有了“好醫(yī)靠”。

堅(jiān)持人民至上

譜寫醫(yī)保為民新篇章

新的一年開啟新的征程，首都醫(yī)保系統(tǒng)這支“明職責(zé)、敢擔(dān)當(dāng)、強(qiáng)服務(wù)”的醫(yī)療保障工作隊(duì)伍，將奮力創(chuàng)造新時代醫(yī)療保障新業(yè)績。

新的一年，將進(jìn)一步完善醫(yī)療保障待遇制度機(jī)制，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，推動實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的綜合保障，穩(wěn)妥推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全市試點(diǎn)，積極落實(shí)國家生育支持政策，指導(dǎo)做好北京普惠健康保，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

新的一年，將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，推進(jìn)國家新版醫(yī)保藥品目錄落地實(shí)施，繼續(xù)做好國家藥品集中采購試點(diǎn)配套醫(yī)保報(bào)銷政策調(diào)整工作，開展好國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)。暢通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”保障機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)藥采購模式，在降低藥價的同時，保障中選企業(yè)市場穩(wěn)定。

新的一年，將持續(xù)抓好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作，開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整總量測算和觸發(fā)評估，穩(wěn)慎推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格專項(xiàng)調(diào)整，及時疏導(dǎo)價格突出矛盾。推進(jìn)口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價格專項(xiàng)治理工作，探索建立口腔種植的價格異常警示制度。

新的一年，將切實(shí)推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效，強(qiáng)化法治醫(yī)保建設(shè)，做好投訴舉報(bào)辦理，加強(qiáng)日常監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，深化“信用+風(fēng)險(xiǎn)”雙評價分級分類監(jiān)管模式，全面提升基金監(jiān)管規(guī)范化、信息化、智能化水平。

新的一年，將不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)效能，做好醫(yī)保移動支付工作，全力推進(jìn)北京醫(yī)保APP建設(shè)，提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算效率和便利性。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，持續(xù)推進(jìn)異地直接結(jié)算，醫(yī)保便民惠民“再加速”。

新的一年，征途在前。首都醫(yī)保系統(tǒng)將凝心聚力、團(tuán)結(jié)奮斗、篤行實(shí)干，努力把黨的二十大精神轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障工作的生動實(shí)踐，讓醫(yī)療保障改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全體市民，為推動新時代首都發(fā)展、率先基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化，做出新的醫(yī)保貢獻(xiàn)。

新的一年，首都醫(yī)保系統(tǒng)將把智慧和力量集中到黨的二十大重要部署上來，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，堅(jiān)持利民為本，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦首都功能定位，緊盯醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)工作，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)首都醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，使群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)，譜寫出新時代首都醫(yī)保為民服務(wù)新篇章。 文/王歧豐