當(dāng)罹患重癥、生命走向終點(diǎn)時(shí)，是希望被插管、上儀器得到全力搶救，還是拒絕治療、平靜地給生命畫上句號(hào)？近日，深圳率先在我國將生前預(yù)囑以立法的形式確立，這意味著，從明年起，該地區(qū)的人們能提前決定自己臨終時(shí)的醫(yī)療手段。對(duì)于臨終患者的家屬來說，生前預(yù)囑也能讓他們邁過心理的坎——尊重患者意愿。那么，什么是生前預(yù)囑？它會(huì)給臨終病人帶來什么？又該如何訂立生前預(yù)囑呢？

與遺囑或安樂死都不同

近期，廣東省深圳市七屆人大常委會(huì)第十次會(huì)議表決通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿。其中，第七十八條提及的生前預(yù)囑制度受到廣泛關(guān)注。值得注意的是，這是我國首個(gè)將生前預(yù)囑以立法形式確立的條款，將于2023年1月1日起正式施行，深圳也將成為我國首個(gè)實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)。

生前預(yù)囑是指具有完全行為能力的人事先訂立的，明確其在患有不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)，可自主決定采取或者不采取插管、心臟復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等醫(yī)療措施的指示文件。

現(xiàn)實(shí)生活中，有人會(huì)認(rèn)為生前預(yù)囑與安樂死類似，甚至直接將兩者等同。實(shí)際上，雖然都可以達(dá)到讓病人在生命終結(jié)時(shí)減少痛苦的目的，都帶有“尊嚴(yán)死”的味道，但兩者截然不同。設(shè)立生前預(yù)囑的主要目的，是讓醫(yī)院和醫(yī)生避免無謂搶救，讓患者能以一種平靜、不那么痛苦的狀態(tài)走向死亡；安樂死則是要醫(yī)護(hù)人員直接以無痛苦方式終結(jié)病人的生命。相比之下，前者選擇不使用生命支持系統(tǒng)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機(jī)等人工設(shè)備，體現(xiàn)了病人在生命權(quán)選擇上的自主性。

可以明確的是，安樂死在我國是非法的，因其本身存在諸多法律風(fēng)險(xiǎn)與道德爭(zhēng)議，甚至可能被不法分子利用。目前，僅有荷蘭和比利時(shí)等少數(shù)國家通過了安樂死立法，但大多數(shù)國家的法律對(duì)生前預(yù)囑少有禁止。

在國外，1976年，美國加州率先通過《自然死亡法案》，使美國有了全球首個(gè)生前預(yù)囑相關(guān)法律。隨后，加拿大、韓國、日本等相繼出臺(tái)了類似法律。

也有不少人將生前預(yù)囑等同于遺囑，其實(shí)并非如此，二者的法律地位、法律適用以及司法實(shí)踐都大相徑庭。遺囑是遺囑人生前按照自己的意思和想法處分自己財(cái)產(chǎn)的行為。自然人可以依照民法典的規(guī)定，用立遺囑的方法，處分個(gè)人死后遺產(chǎn)。在遺囑中，可以將遺產(chǎn)指定由法定繼承人中的一人或者數(shù)人繼承。自然人也可以通過遺囑將個(gè)人財(cái)產(chǎn)贈(zèng)給國家、集體或者法定繼承人以外的人，即遺贈(zèng)。根據(jù)法律規(guī)定，遺囑方式包括自書遺囑、代書遺囑、打印遺囑、錄音錄像遺囑、口頭遺囑、公證遺囑。

而生前預(yù)囑的內(nèi)容則比較單一，其適用的范圍只在醫(yī)療領(lǐng)域。也就是說，預(yù)囑的內(nèi)容僅包括使用何種醫(yī)療方式、醫(yī)療照護(hù)以及是否使用生命支持系統(tǒng)等具體的醫(yī)療措施。此外，兩者的生效時(shí)間也有區(qū)別，遺囑的生效時(shí)間為遺囑人生理死亡或擬制死亡時(shí)；而生前預(yù)囑則是預(yù)囑人（患者）在不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)即可生效。

臨終醫(yī)療由患者本人定

我國憲法第33條規(guī)定，國家尊重和保障人權(quán)。民法典也有規(guī)定，自然人享有生命權(quán)。生前預(yù)囑的本質(zhì)，是尊重臨終患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的自主權(quán)，即自己決定對(duì)其生命存亡采取何種醫(yī)療措施，這也是保障和發(fā)展生命權(quán)的表現(xiàn)。

民法典第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由此可見，患者依法享有知情同意權(quán)，在臨終前做取舍決定，原則上應(yīng)由患者自我決定其醫(yī)療措施，即使緊急情況下，只要患者有能力便由其自己決定；而由患者的近親屬或醫(yī)生決定采取相關(guān)醫(yī)療措施的只是少數(shù)情況。因此生前預(yù)囑制度與法律規(guī)定的價(jià)值理念相符，這樣既便于后期的執(zhí)行，也能避免一些不必要的爭(zhēng)執(zhí)和糾紛。

現(xiàn)實(shí)生活中經(jīng)常出現(xiàn)這樣的難題：醫(yī)生有著救死扶傷的天職，家屬要考慮孝道和親情，難以抉擇為病患實(shí)施哪種醫(yī)療措施。王女士的母親被查出癌癥晚期后，一共進(jìn)了4次醫(yī)院，最后治療的日子里每天都躺在病床上，插著氣管、導(dǎo)尿管，同時(shí)還要經(jīng)受化療的痛苦，吃不下任何食物。王女士和兄弟姐妹也知道，母親已經(jīng)沒有走出醫(yī)院的可能，但誰也說不出“放棄”二字。一系列的努力并沒有延長母親的生命，老人沒幾天就離世了。

對(duì)于像王女士母親這樣的重疾終末期患者，提供生命支持治療醫(yī)療服務(wù)不過是延緩其痛苦的瀕死期，這對(duì)治療病人的原發(fā)病或恢復(fù)生命本身意義不大。而且，治療會(huì)產(chǎn)生較大痛苦和高昂費(fèi)用。終末期患者往往已經(jīng)意識(shí)不清，無法自主選擇安寧療護(hù)，只能讓直系親屬簽字，這對(duì)家屬來說會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力。如果病人立下生前預(yù)囑“不要做無謂搶救”，家屬和醫(yī)院也應(yīng)該尊重其意愿，讓病人平靜地走完余生。也就是說，生前預(yù)囑實(shí)現(xiàn)了將臨床上近親屬替患者臨終前做取舍決定，變?yōu)橛苫颊弑救俗鋈∩釠Q定。

訂立具體流程有待明確

當(dāng)前，關(guān)于生前預(yù)囑的法律細(xì)則尚未制定，具體流程有待明確。一般來說，有民事行為能力的成年人都可以簽署生前預(yù)囑，在意識(shí)清楚的狀態(tài)下與家人、醫(yī)生、律師等一起討論，充分了解后形成共識(shí)，并作出決定。筆者建議，首先可參考民法典繼承編中對(duì)于訂立遺囑的要件和要求，例如打印遺囑應(yīng)當(dāng)有兩個(gè)以上見證人在場(chǎng)見證等。生前預(yù)囑的內(nèi)容應(yīng)明確具體，并且有相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療人員、法律人員進(jìn)行指導(dǎo)。這樣既便于后期執(zhí)行，也能避免一些不必要的爭(zhēng)執(zhí)和糾紛。

其次，建議公證機(jī)構(gòu)成立預(yù)囑備案中心，以電子化方式保存當(dāng)事人的預(yù)囑，逐步與衛(wèi)生部門打通信息，增加操作的便捷性。如此通過公證形式訂立生前預(yù)囑，不但能充分發(fā)揮公證機(jī)構(gòu)職能作用，還能產(chǎn)生正面的社會(huì)效應(yīng)。

事實(shí)上，生前預(yù)囑在我國民間已有先例。“北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)(LWPA)”于2013年6月25日成立，是由北京市衛(wèi)生局主管，經(jīng)北京市民政局批準(zhǔn)正式登記注冊(cè)的公益社團(tuán)組織。作為我國第一個(gè)推廣“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站，它推出了供中國大陸居民使用的生前預(yù)囑文本“我的五個(gè)愿望”，通過掃描二維碼來填寫。“我的五個(gè)愿望”只是生前預(yù)囑的一種形式，生前預(yù)囑可以有很多形式，比如口頭表達(dá)或者錄音錄像。當(dāng)然預(yù)囑也是可以更新的，應(yīng)當(dāng)以設(shè)立的最后一份為準(zhǔn)。

推行過程或?qū)⒚媾R挑戰(zhàn)

生前預(yù)囑目前仍處于推廣初期，在此過程中還存在一些難題。在醫(yī)學(xué)上，對(duì)生命終末期狀態(tài)的研判存在爭(zhēng)議。生前預(yù)囑主體在簽署預(yù)囑后，當(dāng)其生命進(jìn)入終末期抑或臨終時(shí)，對(duì)該預(yù)囑的執(zhí)行會(huì)帶來主體死亡的結(jié)果，并且上述結(jié)果具有不可逆性。由此，對(duì)于主體生命是否進(jìn)入終末期的判斷就顯得至關(guān)重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍將腦死亡作為判斷生命死亡的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于生命是否處于終末期狀態(tài)的判定仍存在不同聲音。

生前預(yù)囑立法中所涉及的醫(yī)學(xué)概念，宜通過醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范加以規(guī)定才具有可行性。此外，生前預(yù)囑的適用范圍不宜過寬，這樣有利于從法律上阻止家屬、關(guān)系人、代理人因?qū)?quán)利的濫用而損害病患的最佳利益，也可以防止安樂死透過生前預(yù)囑制度合法化的傾向。例如，當(dāng)患者處于不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療人員對(duì)患者的身體狀態(tài)做出評(píng)測(cè)。

值得注意的是，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，但仍然有許多疾病無法得知其發(fā)病原因、病程等，即使是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員也無法做到對(duì)生命終末期的準(zhǔn)確判斷，甚至在實(shí)踐中也出現(xiàn)過不同醫(yī)生針對(duì)同一病人生命狀態(tài)作出不同研判的情況。同時(shí)，新的藥物、治療方法不斷被研發(fā)，因此對(duì)于生命是否處于終末期的判定也需用發(fā)展的眼光去審視。

除醫(yī)學(xué)難題之外，生前預(yù)囑的推行在倫理層面也將面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)療自主權(quán)的“自主”程度難以界定。醫(yī)療自主權(quán)作為人的基本權(quán)利之一，是主體簽署、被執(zhí)行生前預(yù)囑的基礎(chǔ)和前提，但我國傳統(tǒng)文化注重個(gè)人與家庭的聯(lián)系，重視孝道，因此患者的醫(yī)療自主權(quán)不可避免地受到家屬的影響。

醫(yī)療實(shí)踐中的困難讓一些人對(duì)患者醫(yī)療自主權(quán)的自主程度產(chǎn)生疑問。有人堅(jiān)持絕對(duì)自主的觀點(diǎn)，即患者的醫(yī)療自主權(quán)在充分知悉病情的情況下，對(duì)醫(yī)療措施的選擇完全由自己決定，不受來自近親屬的影響。更多人則認(rèn)為，患者的醫(yī)療自主權(quán)其實(shí)是一種關(guān)系型自主，患者生死的醫(yī)療選擇不僅關(guān)系到本人，也對(duì)患者所在家庭產(chǎn)生重大影響，因此患者的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)該考慮其近親屬的意見，在一定范圍內(nèi)行使。

當(dāng)前，雖然生前預(yù)囑接受度不高，但隨著老齡化程度逐漸加劇，生前預(yù)囑有著巨大的、潛在的社會(huì)需求，可以減輕患者的痛苦，一定程度上減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，使患者的離世從“生死兩相憾”變成“生死兩相安”。

以立法方式明確生前預(yù)囑，給患者的臨終搶救決定權(quán)帶來了可靠保障。但也要看到，生前預(yù)囑的完善和普及還有很長的路要走，需盡快制定細(xì)則，規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和流程。另外，在具體落地方面也有很多問題需要解決。由于涉及諸多法律和醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，患者理解有難度，在簽署生前預(yù)囑前需要專業(yè)的指導(dǎo)與服務(wù)。更重要的是，生前預(yù)囑入法要避免被惡意利用，比如臨終搶救的醫(yī)療開支很大，要謹(jǐn)防保險(xiǎn)公司夸大生前預(yù)囑的作用，也要謹(jǐn)防一些家屬故意誤導(dǎo)患者等。

總體來看，地方立法生前預(yù)囑，拓展了依法保障生命權(quán)的空間。盡管有關(guān)規(guī)則尚未成熟，但此次地方立法創(chuàng)新具有前瞻性引領(lǐng)作用，能夠逐步提升大眾對(duì)安寧療護(hù)的心理認(rèn)同，為我國探索生前預(yù)囑的科學(xué)模式累積經(jīng)驗(yàn)，最終讓每位患者都有權(quán)選擇自己的臨終搶救方式，能夠從容和有尊嚴(yán)地離世。

（作者單位：北京市昌平區(qū)人民法院）