當罹患重癥、生命走向終點時，是希望被插管、上儀器得到全力搶救，還是拒絕治療、平靜地給生命畫上句號？近日，深圳率先在我國將生前預囑以立法的形式確立，這意味著，從明年起，該地區(qū)的人們能提前決定自己臨終時的醫(yī)療手段。對于臨終患者的家屬來說，生前預囑也能讓他們邁過心理的坎——尊重患者意愿。那么，什么是生前預囑？它會給臨終病人帶來什么？又該如何訂立生前預囑呢？

與遺囑或安樂死都不同

近期，廣東省深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿。其中，第七十八條提及的生前預囑制度受到廣泛關注。值得注意的是，這是我國首個將生前預囑以立法形式確立的條款，將于2023年1月1日起正式施行，深圳也將成為我國首個實現生前預囑立法的地區(qū)。

生前預囑是指具有完全行為能力的人事先訂立的，明確其在患有不可治愈的傷病末期或者臨終時，可自主決定采取或者不采取插管、心臟復蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等醫(yī)療措施的指示文件。

現實生活中，有人會認為生前預囑與安樂死類似，甚至直接將兩者等同。實際上，雖然都可以達到讓病人在生命終結時減少痛苦的目的，都帶有“尊嚴死”的味道，但兩者截然不同。設立生前預囑的主要目的，是讓醫(yī)院和醫(yī)生避免無謂搶救，讓患者能以一種平靜、不那么痛苦的狀態(tài)走向死亡；安樂死則是要醫(yī)護人員直接以無痛苦方式終結病人的生命。相比之下，前者選擇不使用生命支持系統，如心肺復蘇術、人工呼吸機等人工設備，體現了病人在生命權選擇上的自主性。

可以明確的是，安樂死在我國是非法的，因其本身存在諸多法律風險與道德爭議，甚至可能被不法分子利用。目前，僅有荷蘭和比利時等少數國家通過了安樂死立法，但大多數國家的法律對生前預囑少有禁止。

在國外，1976年，美國加州率先通過《自然死亡法案》，使美國有了全球首個生前預囑相關法律。隨后，加拿大、韓國、日本等相繼出臺了類似法律。

也有不少人將生前預囑等同于遺囑，其實并非如此，二者的法律地位、法律適用以及司法實踐都大相徑庭。遺囑是遺囑人生前按照自己的意思和想法處分自己財產的行為。自然人可以依照民法典的規(guī)定，用立遺囑的方法，處分個人死后遺產。在遺囑中，可以將遺產指定由法定繼承人中的一人或者數人繼承。自然人也可以通過遺囑將個人財產贈給國家、集體或者法定繼承人以外的人，即遺贈。根據法律規(guī)定，遺囑方式包括自書遺囑、代書遺囑、打印遺囑、錄音錄像遺囑、口頭遺囑、公證遺囑。

而生前預囑的內容則比較單一，其適用的范圍只在醫(yī)療領域。也就是說，預囑的內容僅包括使用何種醫(yī)療方式、醫(yī)療照護以及是否使用生命支持系統等具體的醫(yī)療措施。此外，兩者的生效時間也有區(qū)別，遺囑的生效時間為遺囑人生理死亡或擬制死亡時；而生前預囑則是預囑人（患者）在不可治愈的傷病末期或者臨終時即可生效。

臨終醫(yī)療由患者本人定

我國憲法第33條規(guī)定，國家尊重和保障人權。民法典也有規(guī)定，自然人享有生命權。生前預囑的本質，是尊重臨終患者對醫(yī)療護理的自主權，即自己決定對其生命存亡采取何種醫(yī)療措施，這也是保障和發(fā)展生命權的表現。

民法典第1219條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由此可見，患者依法享有知情同意權，在臨終前做取舍決定，原則上應由患者自我決定其醫(yī)療措施，即使緊急情況下，只要患者有能力便由其自己決定；而由患者的近親屬或醫(yī)生決定采取相關醫(yī)療措施的只是少數情況。因此生前預囑制度與法律規(guī)定的價值理念相符，這樣既便于后期的執(zhí)行，也能避免一些不必要的爭執(zhí)和糾紛。

現實生活中經常出現這樣的難題：醫(yī)生有著救死扶傷的天職，家屬要考慮孝道和親情，難以抉擇為病患實施哪種醫(yī)療措施。王女士的母親被查出癌癥晚期后，一共進了4次醫(yī)院，最后治療的日子里每天都躺在病床上，插著氣管、導尿管，同時還要經受化療的痛苦，吃不下任何食物。王女士和兄弟姐妹也知道，母親已經沒有走出醫(yī)院的可能，但誰也說不出“放棄”二字。一系列的努力并沒有延長母親的生命，老人沒幾天就離世了。

對于像王女士母親這樣的重疾終末期患者，提供生命支持治療醫(yī)療服務不過是延緩其痛苦的瀕死期，這對治療病人的原發(fā)病或恢復生命本身意義不大。而且，治療會產生較大痛苦和高昂費用。終末期患者往往已經意識不清，無法自主選擇安寧療護，只能讓直系親屬簽字，這對家屬來說會產生巨大的心理壓力。如果病人立下生前預囑“不要做無謂搶救”，家屬和醫(yī)院也應該尊重其意愿，讓病人平靜地走完余生。也就是說，生前預囑實現了將臨床上近親屬替患者臨終前做取舍決定，變?yōu)橛苫颊弑救俗鋈∩釠Q定。

訂立具體流程有待明確

當前，關于生前預囑的法律細則尚未制定，具體流程有待明確。一般來說，有民事行為能力的成年人都可以簽署生前預囑，在意識清楚的狀態(tài)下與家人、醫(yī)生、律師等一起討論，充分了解后形成共識，并作出決定。筆者建議，首先可參考民法典繼承編中對于訂立遺囑的要件和要求，例如打印遺囑應當有兩個以上見證人在場見證等。生前預囑的內容應明確具體，并且有相應的專業(yè)醫(yī)療人員、法律人員進行指導。這樣既便于后期執(zhí)行，也能避免一些不必要的爭執(zhí)和糾紛。

其次，建議公證機構成立預囑備案中心，以電子化方式保存當事人的預囑，逐步與衛(wèi)生部門打通信息，增加操作的便捷性。如此通過公證形式訂立生前預囑，不但能充分發(fā)揮公證機構職能作用，還能產生正面的社會效應。

事實上，生前預囑在我國民間已有先例。“北京生前預囑推廣協會(LWPA)”于2013年6月25日成立，是由北京市衛(wèi)生局主管，經北京市民政局批準正式登記注冊的公益社團組織。作為我國第一個推廣“尊嚴死”的公益網站，它推出了供中國大陸居民使用的生前預囑文本“我的五個愿望”，通過掃描二維碼來填寫。“我的五個愿望”只是生前預囑的一種形式，生前預囑可以有很多形式，比如口頭表達或者錄音錄像。當然預囑也是可以更新的，應當以設立的最后一份為準。

推行過程或將面臨挑戰(zhàn)

生前預囑目前仍處于推廣初期，在此過程中還存在一些難題。在醫(yī)學上，對生命終末期狀態(tài)的研判存在爭議。生前預囑主體在簽署預囑后，當其生命進入終末期抑或臨終時，對該預囑的執(zhí)行會帶來主體死亡的結果，并且上述結果具有不可逆性。由此，對于主體生命是否進入終末期的判斷就顯得至關重要?，F代醫(yī)學普遍將腦死亡作為判斷生命死亡的標準，但對于生命是否處于終末期狀態(tài)的判定仍存在不同聲音。

生前預囑立法中所涉及的醫(yī)學概念，宜通過醫(yī)學標準規(guī)范加以規(guī)定才具有可行性。此外，生前預囑的適用范圍不宜過寬，這樣有利于從法律上阻止家屬、關系人、代理人因對權利的濫用而損害病患的最佳利益，也可以防止安樂死透過生前預囑制度合法化的傾向。例如，當患者處于不可治愈的傷病末期或者臨終時，應當由醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療人員對患者的身體狀態(tài)做出評測。

值得注意的是，盡管現代醫(yī)療技術發(fā)展迅速，但仍然有許多疾病無法得知其發(fā)病原因、病程等，即使是專業(yè)醫(yī)務人員也無法做到對生命終末期的準確判斷，甚至在實踐中也出現過不同醫(yī)生針對同一病人生命狀態(tài)作出不同研判的情況。同時，新的藥物、治療方法不斷被研發(fā)，因此對于生命是否處于終末期的判定也需用發(fā)展的眼光去審視。

除醫(yī)學難題之外，生前預囑的推行在倫理層面也將面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)療自主權的“自主”程度難以界定。醫(yī)療自主權作為人的基本權利之一，是主體簽署、被執(zhí)行生前預囑的基礎和前提，但我國傳統文化注重個人與家庭的聯系，重視孝道，因此患者的醫(yī)療自主權不可避免地受到家屬的影響。

醫(yī)療實踐中的困難讓一些人對患者醫(yī)療自主權的自主程度產生疑問。有人堅持絕對自主的觀點，即患者的醫(yī)療自主權在充分知悉病情的情況下，對醫(yī)療措施的選擇完全由自己決定，不受來自近親屬的影響。更多人則認為，患者的醫(yī)療自主權其實是一種關系型自主，患者生死的醫(yī)療選擇不僅關系到本人，也對患者所在家庭產生重大影響，因此患者的醫(yī)療自主權應該考慮其近親屬的意見，在一定范圍內行使。

當前，雖然生前預囑接受度不高，但隨著老齡化程度逐漸加劇，生前預囑有著巨大的、潛在的社會需求，可以減輕患者的痛苦，一定程度上減少醫(yī)療資源浪費，使患者的離世從“生死兩相憾”變成“生死兩相安”。

以立法方式明確生前預囑，給患者的臨終搶救決定權帶來了可靠保障。但也要看到，生前預囑的完善和普及還有很長的路要走，需盡快制定細則，規(guī)范相關標準和流程。另外，在具體落地方面也有很多問題需要解決。由于涉及諸多法律和醫(yī)學專業(yè)問題，患者理解有難度，在簽署生前預囑前需要專業(yè)的指導與服務。更重要的是，生前預囑入法要避免被惡意利用，比如臨終搶救的醫(yī)療開支很大，要謹防保險公司夸大生前預囑的作用，也要謹防一些家屬故意誤導患者等。

總體來看，地方立法生前預囑，拓展了依法保障生命權的空間。盡管有關規(guī)則尚未成熟，但此次地方立法創(chuàng)新具有前瞻性引領作用，能夠逐步提升大眾對安寧療護的心理認同，為我國探索生前預囑的科學模式累積經驗，最終讓每位患者都有權選擇自己的臨終搶救方式，能夠從容和有尊嚴地離世。

（作者單位：北京市昌平區(qū)人民法院）