原標題: 深化醫(yī)改正當時——“三明模式”的啟示
醫(yī)改,一個世界性難題,一個困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明,閩中一座新興工業(yè)城市,一個曾經(jīng)因為精神文明建設(shè)而揚名神州的城市,如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始,本刊記者慕名來到三明,就三明醫(yī)改模式進行實地調(diào)研和走訪。所到之處,時時被當?shù)胤e極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動,也為他們打破醫(yī)改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。
2012年2月以來,三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標,以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求,以“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為抓手,以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”為途徑,突出頂層設(shè)計,建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益,出臺一系列過硬的醫(yī)改政策和措施,統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?;鸸芾淼确矫娴木C合改革,改革有力度,成效很顯著,實現(xiàn)了人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)的目標,為我國深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗,提供了可推廣、可復制的樣本。
一、強化政府責任:把好醫(yī)改大方向
三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作,勇于承擔辦醫(yī)責任和監(jiān)管責任。他們采取一系列有作為、敢擔當?shù)母母锱e措,初步改變了醫(yī)院的逐利機制。首先,加大財政投入。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔,實行零差率后減少的收入,絕大部分由市、縣兩級財政來補償,從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動機。其次,加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)嫻熟、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導分管醫(yī)改工作,市衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監(jiān)局、審計局等部門通力配合,實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”,減少利益掣肘,改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。第三,加強管理考核。政府財政投入增加后,為增效益、堵浪費,就要加強對醫(yī)院的績效考核。院長考核內(nèi)容6大類40項,包括辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展、服務(wù)評價等方面,每項都有量化標準,尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例(藥占比)、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準,院長的年薪嚴格按照考核結(jié)果發(fā)放。
醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領(lǐng)域,有其獨特的運行規(guī)律,不能簡單套用市場經(jīng)濟原則。過度迷信市場的作用,簡單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗,把公立醫(yī)院推向市場,使其成為資本逐利的場所,是與我國社會主義根本制度背道而馳的,各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革,就是要把政府的責任承擔起來,加大投入,做好監(jiān)管,把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā),走上了一條正確的道路。
二、取消以藥補醫(yī)機制:牽住醫(yī)改“牛鼻子”
三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售,減少的收入主要由市、縣級財政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補償;每個月分析、公布醫(yī)藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標,并與考核和收入分配掛鉤,對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品進行重點監(jiān)控,確保醫(yī)務(wù)人員因病施治,合理診療,有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務(wù)行為,大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象。改革三年來,全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%,比全國平均水平低約16個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%,人均醫(yī)藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫(yī)院人均住院藥費僅為1140元,遠低于全省平均水平(2853元)。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院等,無不在改革中實現(xiàn)了藥占比下降、醫(yī)務(wù)性收入占比上升和人均醫(yī)藥費支出的下降。
以藥補醫(yī)機制是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域種種問題的“罪魁禍首”。它讓醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入直接掛鉤,鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收,默許開發(fā)病人、開大處方、大檢查,嚴重扭曲醫(yī)務(wù)人員的行為方式。醫(yī)療服務(wù)有很強的專業(yè)性,醫(yī)患之間嚴重信息不對稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益,一些醫(yī)務(wù)人員就會誘導消費,從而刺激醫(yī)藥費用快速上升。而且,利潤是否定信任關(guān)系的信號。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟利益關(guān)聯(lián),醫(yī)生的收入與患者的費用直接相關(guān),醫(yī)患之間最基本的信任關(guān)系被打破,醫(yī)患關(guān)系緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫(yī)機制,可以使醫(yī)務(wù)人員一心一意治病救人,免受經(jīng)濟利益干擾,患者也會更信任醫(yī)生,從而為和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的制度基礎(chǔ)。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”,才能取得今天的成功。
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