原標(biāo)題： 深化醫(yī)改正當(dāng)時(shí)——“三明模式”的啟示

醫(yī)改，一個(gè)世界性難題，一個(gè)困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題；三明，閩中一座新興工業(yè)城市，一個(gè)曾經(jīng)因?yàn)榫裎拿鹘ㄔO(shè)而揚(yáng)名神州的城市，如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始，本刊記者慕名來到三明，就三明醫(yī)改模式進(jìn)行實(shí)地調(diào)研和走訪。所到之處，時(shí)時(shí)被當(dāng)?shù)胤e極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動(dòng)，也為他們打破醫(yī)改堅(jiān)冰、取得難能可貴的成就所折服。

2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為途徑，突出頂層設(shè)計(jì)，建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，出臺(tái)一系列過硬的醫(yī)改政策和措施，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革，改革有力度，成效很顯著，實(shí)現(xiàn)了人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財(cái)政保障可持續(xù)的目標(biāo)，為我國深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗(yàn)，提供了可推廣、可復(fù)制的樣本。

 一、強(qiáng)化政府責(zé)任：把好醫(yī)改大方向

三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作，勇于承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。他們采取一系列有作為、敢擔(dān)當(dāng)?shù)母母锱e措，初步改變了醫(yī)院的逐利機(jī)制。首先，加大財(cái)政投入。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔(dān)，實(shí)行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級(jí)財(cái)政來補(bǔ)償，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)。其次，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)嫻熟、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)改工作，市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、藥監(jiān)局、審計(jì)局等部門通力配合，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，減少利益掣肘，改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。第三，加強(qiáng)管理考核。政府財(cái)政投入增加后，為增效益、堵浪費(fèi)，就要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核。院長(zhǎng)考核內(nèi)容6大類40項(xiàng)，包括辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展、服務(wù)評(píng)價(jià)等方面，每項(xiàng)都有量化標(biāo)準(zhǔn)，尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例（藥占比）、平均費(fèi)用、平均住院日等都嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn)，院長(zhǎng)的年薪嚴(yán)格按照考核結(jié)果發(fā)放。

醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領(lǐng)域，有其獨(dú)特的運(yùn)行規(guī)律，不能簡(jiǎn)單套用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則。過度迷信市場(chǎng)的作用，簡(jiǎn)單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)，把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，使其成為資本逐利的場(chǎng)所，是與我國社會(huì)主義根本制度背道而馳的，各地實(shí)踐也已證明這樣做難以取得成功。改革，就是要把政府的責(zé)任承擔(dān)起來，加大投入，做好監(jiān)管，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā)，走上了一條正確的道路。

  二、取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制：牽住醫(yī)改“牛鼻子”

三明市所有二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級(jí)財(cái)政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償；每個(gè)月分析、公布醫(yī)藥總費(fèi)用、藥品收入、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院日等指標(biāo)，并與考核和收入分配掛鉤，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保醫(yī)務(wù)人員因病施治，合理診療，有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務(wù)行為，大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象。改革三年來，全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國平均水平低約16個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫(yī)藥費(fèi)支出（按全市273萬人口計(jì)算）從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院人均住院藥費(fèi)僅為1140元，遠(yuǎn)低于全省平均水平（2853元）。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院等，無不在改革中實(shí)現(xiàn)了藥占比下降、醫(yī)務(wù)性收入占比上升和人均醫(yī)藥費(fèi)支出的下降。

以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域種種問題的“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;。它讓醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，默許開發(fā)病人、開大處方、大檢查，嚴(yán)重扭曲醫(yī)務(wù)人員的行為方式。醫(yī)療服務(wù)有很強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益，一些醫(yī)務(wù)人員就會(huì)誘導(dǎo)消費(fèi)，從而刺激醫(yī)藥費(fèi)用快速上升。而且，利潤(rùn)是否定信任關(guān)系的信號(hào)。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)，醫(yī)生的收入與患者的費(fèi)用直接相關(guān)，醫(yī)患之間最基本的信任關(guān)系被打破，醫(yī)患關(guān)系緊張便成為必然。徹底取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，可以使醫(yī)務(wù)人員一心一意治病救人，免受經(jīng)濟(jì)利益干擾，患者也會(huì)更信任醫(yī)生，從而為和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。