筆者曾在某市街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心見到一組組由主治醫(yī)生、中醫(yī)師和護理師組成的團隊，分布在網(wǎng)格式管理的居民群體中，分片負責健康管理，輔之以社區(qū)醫(yī)療服務中心的保健服務、慢性病管理、老年醫(yī)療護理和中醫(yī)堂的支持，老中青三代組成的醫(yī)師和護理人員隊伍在這里工作，隊伍相當穩(wěn)定。那些生活不能自理，在大醫(yī)院占床的慢性病、老年和臨終護理的患者，在社區(qū)得到了良好的醫(yī)療護理，費用不到大醫(yī)院的1/10。目前，該地區(qū)的衛(wèi)計部門、醫(yī)保部門等正在協(xié)商慢性病管理和老年護理的政策支持問題，首診制和協(xié)議管理問題。這就是社區(qū)醫(yī)生的成長之路。衛(wèi)計部門的政策、財政部門的資金、醫(yī)保基金、發(fā)改委的規(guī)劃，應當打包向這里傾斜，公立醫(yī)院不能只顧自身發(fā)展，一味擴展門診，應當建立為社區(qū)和診所提供服務的網(wǎng)絡。

第五，醫(yī)療保險要與醫(yī)生對話，并為醫(yī)生服務。世界上65%以上國家選擇用社會醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的醫(yī)療保障模式，因為這是基于社會契約關系建立的公共治理機制。中國建立全民醫(yī)療保險的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔患者的經(jīng)濟負擔，更在于抑制醫(yī)患道德風險和促進醫(yī)療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫(yī)保機構已與商業(yè)性專業(yè)機構合作，借鑒美國經(jīng)驗研發(fā)中國技術，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內嵌入智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。

首先，事后監(jiān)督可以轉向事前指導。當智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內，并100%接受監(jiān)督，如有違反能即刻發(fā)現(xiàn)和及時糾正。數(shù)據(jù)顯示，起初問題單據(jù)超過70%，4個月后低于50%，8個月后低于30%，有效規(guī)范了醫(yī)療行為和促進了醫(yī)院管理。其實，政府辦公立醫(yī)院的管理模式主要是任命院長，院長監(jiān)控科室和醫(yī)生的能力十分有限，智能審核系統(tǒng)幫助了院長。而且這種情況不分公立醫(yī)院還是私人醫(yī)院。

其次，醫(yī)保人可與全科醫(yī)生對話。醫(yī)保不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權，一旦醫(yī)生提出越規(guī)用藥的合理要求，會立即得到網(wǎng)絡響應和歸集，醫(yī)保局及其有關部門將定期組織專家論證，對醫(yī)生或對藥品放行。政府、醫(yī)保和醫(yī)院不再盲目限制醫(yī)師診療行為，各類診療標準可以與時俱進。

現(xiàn)在，醫(yī)療保險已經(jīng)可以從容應對如下挑戰(zhàn)：從住院到門診，從公立醫(yī)院到私營醫(yī)院和私人門診，從本地醫(yī)院到外地醫(yī)院，只要嵌入智能審核系統(tǒng)，做到心中有數(shù)，即可及時結算；并為大力發(fā)展私營醫(yī)療服務、方便異地就醫(yī)與結算提供了技術支持；此外，還可為處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)。我們可以期待，醫(yī)保改革可能成為中國走向公共治理的標桿。

（作者單位：清華大學醫(yī)療服務治理研究中心）