筆者曾在某市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見(jiàn)到一組組由主治醫(yī)生、中醫(yī)師和護(hù)理師組成的團(tuán)隊(duì)，分布在網(wǎng)格式管理的居民群體中，分片負(fù)責(zé)健康管理，輔之以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的保健服務(wù)、慢性病管理、老年醫(yī)療護(hù)理和中醫(yī)堂的支持，老中青三代組成的醫(yī)師和護(hù)理人員隊(duì)伍在這里工作，隊(duì)伍相當(dāng)穩(wěn)定。那些生活不能自理，在大醫(yī)院占床的慢性病、老年和臨終護(hù)理的患者，在社區(qū)得到了良好的醫(yī)療護(hù)理，費(fèi)用不到大醫(yī)院的1/10。目前，該地區(qū)的衛(wèi)計(jì)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)等正在協(xié)商慢性病管理和老年護(hù)理的政策支持問(wèn)題，首診制和協(xié)議管理問(wèn)題。這就是社區(qū)醫(yī)生的成長(zhǎng)之路。衛(wèi)計(jì)部門(mén)的政策、財(cái)政部門(mén)的資金、醫(yī)?；?、發(fā)改委的規(guī)劃，應(yīng)當(dāng)打包向這里傾斜，公立醫(yī)院不能只顧自身發(fā)展，一味擴(kuò)展門(mén)診，應(yīng)當(dāng)建立為社區(qū)和診所提供服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)要與醫(yī)生對(duì)話，并為醫(yī)生服務(wù)。世界上65%以上國(guó)家選擇用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障模式，因?yàn)檫@是基于社會(huì)契約關(guān)系建立的公共治理機(jī)制。中國(guó)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔(dān)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更在于抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已與商業(yè)性專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)合作，借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)研發(fā)中國(guó)技術(shù)，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。

首先，事后監(jiān)督可以轉(zhuǎn)向事前指導(dǎo)。當(dāng)智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內(nèi)，并100%接受監(jiān)督，如有違反能即刻發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正。數(shù)據(jù)顯示，起初問(wèn)題單據(jù)超過(guò)70%，4個(gè)月后低于50%，8個(gè)月后低于30%，有效規(guī)范了醫(yī)療行為和促進(jìn)了醫(yī)院管理。其實(shí)，政府辦公立醫(yī)院的管理模式主要是任命院長(zhǎng)，院長(zhǎng)監(jiān)控科室和醫(yī)生的能力十分有限，智能審核系統(tǒng)幫助了院長(zhǎng)。而且這種情況不分公立醫(yī)院還是私人醫(yī)院。

其次，醫(yī)保人可與全科醫(yī)生對(duì)話。醫(yī)保不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權(quán)，一旦醫(yī)生提出越規(guī)用藥的合理要求，會(huì)立即得到網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)和歸集，醫(yī)保局及其有關(guān)部門(mén)將定期組織專(zhuān)家論證，對(duì)醫(yī)生或?qū)λ幤贩判?。政府、醫(yī)保和醫(yī)院不再盲目限制醫(yī)師診療行為，各類(lèi)診療標(biāo)準(zhǔn)可以與時(shí)俱進(jìn)。

現(xiàn)在，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)可以從容應(yīng)對(duì)如下挑戰(zhàn)：從住院到門(mén)診，從公立醫(yī)院到私營(yíng)醫(yī)院和私人門(mén)診，從本地醫(yī)院到外地醫(yī)院，只要嵌入智能審核系統(tǒng)，做到心中有數(shù)，即可及時(shí)結(jié)算；并為大力發(fā)展私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)、方便異地就醫(yī)與結(jié)算提供了技術(shù)支持；此外，還可為處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)。我們可以期待，醫(yī)保改革可能成為中國(guó)走向公共治理的標(biāo)桿。

（作者單位：清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心）