推行大病保險應監(jiān)督保險機構履行責任

從已經試點大病保險的情況看，通過對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人中的大病患者“二次報銷”,彌補了城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合補償之不足，起到了進一步減輕醫(yī)療負擔的作用。但在實施過程中也出現(xiàn)了一些新情況，需要在全面推廣時加以解決。

比如，去年年底，下鄉(xiāng)調研時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政工作人員向我反應農民大病保險遇到一個情況--保險公司對跨年度的住院費用不予報銷。比如：某患者2012年12月份入院，所發(fā)生的醫(yī)療費用在2013年1月出院時結算，新農合給予跨年度結算，但保險公司的大病保險卻不予報銷，理由是2013年才實施大病保險，跨年度的費用用混在一起，無法結算。而患者認為，一次住院不是刻意要跨年度，所發(fā)生的費用也包括2013年度，不予報銷不合理。開始，以為是個別問題，沒大注意，又走了幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，情況都是如此。

這里存在著制度設計上的漏洞和執(zhí)行上的偏差。大病保險盡管是商業(yè)保險公司操作，商業(yè)保險公司要講效益，但不是商業(yè)保險公司自行運作的一般性險種，而是國家從政府角度進行的一種社會保障方式的制度安排。城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展大病保險工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，是進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。其社會保障意義遠遠大于經濟利益。既然是保障性制度安排，就應該突出其社會效應。

不可否認，保險公司在計算報銷（賠付）以投保時間以內為準，從前面說到的案例看，2013年實施大病保險，在報銷上肯定要從2013年1月1日算起，2012年的費用不予報銷，也有充足的理由。但2012年住院跨到2013年出院，不是故意要討政策的巧，而是治療的需要，是現(xiàn)實發(fā)生的，這些患者同樣應該有享受大病保險的權利。我覺得，至少應該考慮發(fā)生在2013年內的醫(yī)療費用如何參與大病保險報銷。

從操作層面看，要解決大病保險跨年度報銷問題，應該從兩個方面著手：一方面，保險公司應該從患者利益著想，對跨年度住院費用，時間上按年度分為兩塊，對跨入下一年的部分應給予合理的報銷，讓患者享受到大病保險政策。另一方面，在2013年與2014年再出現(xiàn)跨年醫(yī)療費用時，只要居民2014年繼續(xù)投新農合或醫(yī)保，大病保險就應順沿報銷，這樣才能進一步放大保障效用。

跨年度報銷問題，只是大病保險制度實施過程中的一個情況，以全面推廣時恐怕還會出現(xiàn)一些新的情況，這就需要政府和保險機構都應該認真研究并制定相應措施，使大病保險這個好的制度，在減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔，保障基本醫(yī)療權益上，充分發(fā)揮好制度的效應。

大病醫(yī)保全覆蓋不可遺忘“罕見病”

新年伊始，國家衛(wèi)計委就下發(fā)要求6月底前大病保險試點全覆蓋的通知，可謂是實實在在的“春消息”。即便只是從媒體報道的通知內容來看，它也可圈可點。譬如通知明確提出，“將建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財政、社保、民政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調推進工作機制”——由此可見試點推進之決心和協(xié)調力度。譬如在提及“一站式”即時結算之外，通知還提及建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督——可以預見，透明將為大病醫(yī)保制度增加更多民生成色。

大病保險試點全覆蓋在推進，曾經的因病一夜返貧的現(xiàn)象必將大大地減少，這催人擊掌?？烧缧侣勊兜模蟛”ｋU工作實施方案仍然是由各省份來制定，所以雖然有著“通知”宏觀指導，但有一些問題還是必須提請關注，它們事實上在以往也被重復地討論過。大病醫(yī)保在擴容，但其政策制定應該更靈活，大病醫(yī)保的認定在顧及病種之外，還需兼顧實際的醫(yī)療費用。主管部門在鼓勵商業(yè)保險機構參與到大病醫(yī)保的支付、結算中來，此時也須強調政府部門的相關配套責任。尤為重要的是，大病醫(yī)保全覆蓋切不可遺忘“罕見病”。