推行大病保險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)督保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行責(zé)任

從已經(jīng)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)的情況看，通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人中的大病患者“二次報(bào)銷”,彌補(bǔ)了城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償之不足，起到了進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。但在實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)了一些新情況，需要在全面推廣時(shí)加以解決。

比如，去年年底，下鄉(xiāng)調(diào)研時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政工作人員向我反應(yīng)農(nóng)民大病保險(xiǎn)遇到一個(gè)情況--保險(xiǎn)公司對(duì)跨年度的住院費(fèi)用不予報(bào)銷。比如：某患者2012年12月份入院，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在2013年1月出院時(shí)結(jié)算，新農(nóng)合給予跨年度結(jié)算，但保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)卻不予報(bào)銷，理由是2013年才實(shí)施大病保險(xiǎn)，跨年度的費(fèi)用用混在一起，無(wú)法結(jié)算。而患者認(rèn)為，一次住院不是刻意要跨年度，所發(fā)生的費(fèi)用也包括2013年度，不予報(bào)銷不合理。開(kāi)始，以為是個(gè)別問(wèn)題，沒(méi)大注意，又走了幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，情況都是如此。

這里存在著制度設(shè)計(jì)上的漏洞和執(zhí)行上的偏差。大病保險(xiǎn)盡管是商業(yè)保險(xiǎn)公司操作，商業(yè)保險(xiǎn)公司要講效益，但不是商業(yè)保險(xiǎn)公司自行運(yùn)作的一般性險(xiǎn)種，而是國(guó)家從政府角度進(jìn)行的一種社會(huì)保障方式的制度安排。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要，是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。其社會(huì)保障意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)利益。既然是保障性制度安排，就應(yīng)該突出其社會(huì)效應(yīng)。

不可否認(rèn)，保險(xiǎn)公司在計(jì)算報(bào)銷（賠付）以投保時(shí)間以內(nèi)為準(zhǔn)，從前面說(shuō)到的案例看，2013年實(shí)施大病保險(xiǎn)，在報(bào)銷上肯定要從2013年1月1日算起，2012年的費(fèi)用不予報(bào)銷，也有充足的理由。但2012年住院跨到2013年出院，不是故意要討政策的巧，而是治療的需要，是現(xiàn)實(shí)發(fā)生的，這些患者同樣應(yīng)該有享受大病保險(xiǎn)的權(quán)利。我覺(jué)得，至少應(yīng)該考慮發(fā)生在2013年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用如何參與大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

從操作層面看，要解決大病保險(xiǎn)跨年度報(bào)銷問(wèn)題，應(yīng)該從兩個(gè)方面著手：一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)該從患者利益著想，對(duì)跨年度住院費(fèi)用，時(shí)間上按年度分為兩塊，對(duì)跨入下一年的部分應(yīng)給予合理的報(bào)銷，讓患者享受到大病保險(xiǎn)政策。另一方面，在2013年與2014年再出現(xiàn)跨年醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只要居民2014年繼續(xù)投新農(nóng)合或醫(yī)保，大病保險(xiǎn)就應(yīng)順沿報(bào)銷，這樣才能進(jìn)一步放大保障效用。

跨年度報(bào)銷問(wèn)題，只是大病保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中的一個(gè)情況，以全面推廣時(shí)恐怕還會(huì)出現(xiàn)一些新的情況，這就需要政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都應(yīng)該認(rèn)真研究并制定相應(yīng)措施，使大病保險(xiǎn)這個(gè)好的制度，在減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療權(quán)益上，充分發(fā)揮好制度的效應(yīng)。

大病醫(yī)保全覆蓋不可遺忘“罕見(jiàn)病”

新年伊始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就下發(fā)要求6月底前大病保險(xiǎn)試點(diǎn)全覆蓋的通知，可謂是實(shí)實(shí)在在的“春消息”。即便只是從媒體報(bào)道的通知內(nèi)容來(lái)看，它也可圈可點(diǎn)。譬如通知明確提出，“將建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財(cái)政、社保、民政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制”——由此可見(jiàn)試點(diǎn)推進(jìn)之決心和協(xié)調(diào)力度。譬如在提及“一站式”即時(shí)結(jié)算之外，通知還提及建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督——可以預(yù)見(jiàn)，透明將為大病醫(yī)保制度增加更多民生成色。

大病保險(xiǎn)試點(diǎn)全覆蓋在推進(jìn)，曾經(jīng)的因病一夜返貧的現(xiàn)象必將大大地減少，這催人擊掌?？烧缧侣勊兜?，大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案仍然是由各省份來(lái)制定，所以雖然有著“通知”宏觀指導(dǎo)，但有一些問(wèn)題還是必須提請(qǐng)關(guān)注，它們事實(shí)上在以往也被重復(fù)地討論過(guò)。大病醫(yī)保在擴(kuò)容，但其政策制定應(yīng)該更靈活，大病醫(yī)保的認(rèn)定在顧及病種之外，還需兼顧實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用。主管部門在鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與到大病醫(yī)保的支付、結(jié)算中來(lái)，此時(shí)也須強(qiáng)調(diào)政府部門的相關(guān)配套責(zé)任。尤為重要的是，大病醫(yī)保全覆蓋切不可遺忘“罕見(jiàn)病”。