訪談嘉賓：蔡江南（中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任）

解放評論：最近，醫(yī)患關系成為輿論關注焦點。矛盾癥結再一次指向長期存在的看病難、看病貴問題。日前，國務院印發(fā)《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（以下簡稱《意見》），明確規(guī)定大力支持社會資本，加快形成多元辦醫(yī)格局。與2009年的新醫(yī)改方案相比，《意見》新在哪里？

蔡江南：“新”，表現在目標和手段兩方面。2009年新醫(yī)改方案的主要目標，是要解決人民群眾醫(yī)療服務的可及性問題。所以要建立覆蓋全體的基本醫(yī)療保障體系，建立社區(qū)醫(yī)療服務設施，提供基本的醫(yī)療服務，使老百姓有地方看病、看得起病。根據這一目標，在手段上強調政府主導，調動社會力量共同參與。而《意見》的目標，是要建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務體系，不僅包括醫(yī)療，還包括健康管理、健康養(yǎng)老等等，范圍更寬廣，層次更豐富。在實現手段上，轉而強調政府引導、市場驅動，發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用。政府通過制度建設，制定規(guī)劃、政策及監(jiān)管等來引導，而發(fā)展的主體是社會和市場。

解放評論：“社會辦醫(yī)”在現實中已有嘗試，但是仍然面臨一些瓶頸問題，比如它所需要的醫(yī)療資源、尤其是好醫(yī)生從哪里來？

蔡江南：《意見》明確，要建立人才流動機制，深化公立醫(yī)院人事制度改革。但在目前，醫(yī)院和醫(yī)生通過人事編制捆綁在一起。醫(yī)生是單位人，不是社會人、自由人，不但人才流動障礙重重，連多點執(zhí)業(yè)都舉步維艱。

醫(yī)生尤其是名醫(yī)，是醫(yī)療領域最稀缺的資源，是醫(yī)院的核心競爭力。社會辦醫(yī)的最大障礙就是缺少人才，吸引不到好醫(yī)生。要促進人才流動，首先就要改革公立醫(yī)院的人事制度，打破把執(zhí)業(yè)條件、職業(yè)發(fā)展機會、福利待遇和人事編制捆綁在一起的格局。

在美國，只有20%的醫(yī)生是醫(yī)院雇員，80%的醫(yī)生則像律師一樣自由執(zhí)業(yè)。他們開辦診所，通過雙向選擇跟醫(yī)院簽約，可以向醫(yī)院推薦病人、使用醫(yī)院的設備，實現在多家醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。墨西哥則從時間上切割，醫(yī)生一部分時間必須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，另一部分時間可以在自己的診所執(zhí)業(yè)。這些模式不一定適合我們，但是可供借鑒。國內一些公立醫(yī)院也在探索更符合國情的做法，比如上海某三甲醫(yī)院的人才雙向流動機制。一方面，他們允許本院醫(yī)生去民營醫(yī)院兼職，這樣醫(yī)生既能提高收入，又可以保留公立醫(yī)院的一些待遇，人才流失的可能性不大。另一方面，他們也歡迎民營醫(yī)院醫(yī)生到本醫(yī)院兼職。這些醫(yī)生的業(yè)務不一定很突出，但他們對病人的服務理念、服務態(tài)度優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)生，能夠提高公立醫(yī)院的服務質量。

解放評論：“社會辦醫(yī)”還面臨一個與公立醫(yī)院競爭的問題?！兑庖姟返某雠_，對于公立醫(yī)院改革的思路將帶來哪些影響？

蔡江南：目前，我國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數的三分之二左右，占床位總數的90%左右，再考慮綜合實力，公立醫(yī)院無疑占有絕對優(yōu)勢。對此，“十二五”規(guī)劃提出，到2015年底，民營醫(yī)院床位數要占總床位數的20%，同時業(yè)務量也相應要增加到20%。

目前公立醫(yī)院改革面臨一些問題。首先是公立醫(yī)院的收入構成方面，90%的收入來自病人和醫(yī)保，只有10%的收入來自政府經費。國外公立醫(yī)院比較通行的模式，是其收入的一半來自政府撥款，依靠政府的支持，向病人提供免費或者低價的醫(yī)療服務。但如果要如此大幅度增加財政投入，顯然超出了我國財政的承擔能力。

其次，直接管理數量龐大的公立醫(yī)院，耗費了監(jiān)管部門的主要精力，甚至有點力不從心。監(jiān)管部門通過行政手段管理公立醫(yī)院，干預公立醫(yī)院的一些微觀事務，往往難以收到提高醫(yī)院運行效率、滿足更多病人就醫(yī)需求的效果，甚至還會造成一些不良后果。例如，對公立醫(yī)院編制的控制，一方面造成醫(yī)務人員尤其是護士緊缺，另一方面又使大量醫(yī)學院畢業(yè)生無法進入醫(yī)療服務行業(yè)。目前我國每年醫(yī)學院畢業(yè)生增加人數，與醫(yī)務人員增加人數的比例高達7：1，其背后原因應該重視。再如，通過行政定價壓低醫(yī)療服務價格，與“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象的出現也有很大關系。

解放評論：監(jiān)管部門這種既管醫(yī)院又辦醫(yī)院的現狀造成了一些問題，在“多元辦醫(yī)”的格局下，是否意味著監(jiān)管部門的職能也要實現轉型？

蔡江南：監(jiān)管部門要解決的關鍵問題，就是要轉型為只當裁判員，不當運動員。即使對于公立醫(yī)院，也應從行政手段的直接管理，轉為結果管理。即不直接插手醫(yī)院的具體事務，而是通過簽訂合同，比如規(guī)定公益性醫(yī)療服務總量、醫(yī)療質量標準、醫(yī)療費用控制等，來約束醫(yī)院。

監(jiān)管部門在醫(yī)療行業(yè)的主要職能，首先是提供公共產品，主要是向公眾提供醫(yī)療質量信息、醫(yī)療費用信息等。此外，在市場準入適當放開的同時，監(jiān)管部門的監(jiān)管職能要大大加強，不能讓民營醫(yī)院成為非法醫(yī)院的代名詞。

為此，要特別強調，提供醫(yī)療信息是監(jiān)管部門的重要職能。醫(yī)療質量信息，包括醫(yī)院質量、醫(yī)生質量如何，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關鍵性資源。在普通商品市場上，市場競爭形成的價格是解決信息問題的有效途徑，但在醫(yī)療過程中，價格卻難以解決供求雙方的信息問題。因為醫(yī)療供給方擁有充分信息，在定價上更有控制力。既然價格不能解決醫(yī)療質量信息問題，那么靠什么？一靠醫(yī)院和醫(yī)生長期形成的聲譽品牌，二靠政府收集發(fā)布。醫(yī)療質量信息是公共產品，除了政府，誰都沒有動力花費巨大的人力財力去生產出來，然后免費提供給大家。但在目前，醫(yī)療質量信息工作恰恰是監(jiān)管部門最薄弱的環(huán)節(jié)之一，所以醫(yī)療質量信息的收集、發(fā)布和使用，將是未來監(jiān)管部門的重要任務。