訪談嘉賓:蔡江南(中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任)
解放評論:最近,醫(yī)患關系成為輿論關注焦點。矛盾癥結再一次指向長期存在的看病難、看病貴問題。日前,國務院印發(fā)《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(以下簡稱《意見》),明確規(guī)定大力支持社會資本,加快形成多元辦醫(yī)格局。與2009年的新醫(yī)改方案相比,《意見》新在哪里?
蔡江南:“新”,表現在目標和手段兩方面。2009年新醫(yī)改方案的主要目標,是要解決人民群眾醫(yī)療服務的可及性問題。所以要建立覆蓋全體的基本醫(yī)療保障體系,建立社區(qū)醫(yī)療服務設施,提供基本的醫(yī)療服務,使老百姓有地方看病、看得起病。根據這一目標,在手段上強調政府主導,調動社會力量共同參與。而《意見》的目標,是要建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務體系,不僅包括醫(yī)療,還包括健康管理、健康養(yǎng)老等等,范圍更寬廣,層次更豐富。在實現手段上,轉而強調政府引導、市場驅動,發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用。政府通過制度建設,制定規(guī)劃、政策及監(jiān)管等來引導,而發(fā)展的主體是社會和市場。
解放評論:“社會辦醫(yī)”在現實中已有嘗試,但是仍然面臨一些瓶頸問題,比如它所需要的醫(yī)療資源、尤其是好醫(yī)生從哪里來?
蔡江南:《意見》明確,要建立人才流動機制,深化公立醫(yī)院人事制度改革。但在目前,醫(yī)院和醫(yī)生通過人事編制捆綁在一起。醫(yī)生是單位人,不是社會人、自由人,不但人才流動障礙重重,連多點執(zhí)業(yè)都舉步維艱。
醫(yī)生尤其是名醫(yī),是醫(yī)療領域最稀缺的資源,是醫(yī)院的核心競爭力。社會辦醫(yī)的最大障礙就是缺少人才,吸引不到好醫(yī)生。要促進人才流動,首先就要改革公立醫(yī)院的人事制度,打破把執(zhí)業(yè)條件、職業(yè)發(fā)展機會、福利待遇和人事編制捆綁在一起的格局。
在美國,只有20%的醫(yī)生是醫(yī)院雇員,80%的醫(yī)生則像律師一樣自由執(zhí)業(yè)。他們開辦診所,通過雙向選擇跟醫(yī)院簽約,可以向醫(yī)院推薦病人、使用醫(yī)院的設備,實現在多家醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。墨西哥則從時間上切割,醫(yī)生一部分時間必須在醫(yī)院執(zhí)業(yè),另一部分時間可以在自己的診所執(zhí)業(yè)。這些模式不一定適合我們,但是可供借鑒。國內一些公立醫(yī)院也在探索更符合國情的做法,比如上海某三甲醫(yī)院的人才雙向流動機制。一方面,他們允許本院醫(yī)生去民營醫(yī)院兼職,這樣醫(yī)生既能提高收入,又可以保留公立醫(yī)院的一些待遇,人才流失的可能性不大。另一方面,他們也歡迎民營醫(yī)院醫(yī)生到本醫(yī)院兼職。這些醫(yī)生的業(yè)務不一定很突出,但他們對病人的服務理念、服務態(tài)度優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)生,能夠提高公立醫(yī)院的服務質量。
解放評論:“社會辦醫(yī)”還面臨一個與公立醫(yī)院競爭的問題?!兑庖姟返某雠_,對于公立醫(yī)院改革的思路將帶來哪些影響?
蔡江南:目前,我國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數的三分之二左右,占床位總數的90%左右,再考慮綜合實力,公立醫(yī)院無疑占有絕對優(yōu)勢。對此,“十二五”規(guī)劃提出,到2015年底,民營醫(yī)院床位數要占總床位數的20%,同時業(yè)務量也相應要增加到20%。
目前公立醫(yī)院改革面臨一些問題。首先是公立醫(yī)院的收入構成方面,90%的收入來自病人和醫(yī)保,只有10%的收入來自政府經費。國外公立醫(yī)院比較通行的模式,是其收入的一半來自政府撥款,依靠政府的支持,向病人提供免費或者低價的醫(yī)療服務。但如果要如此大幅度增加財政投入,顯然超出了我國財政的承擔能力。
其次,直接管理數量龐大的公立醫(yī)院,耗費了監(jiān)管部門的主要精力,甚至有點力不從心。監(jiān)管部門通過行政手段管理公立醫(yī)院,干預公立醫(yī)院的一些微觀事務,往往難以收到提高醫(yī)院運行效率、滿足更多病人就醫(yī)需求的效果,甚至還會造成一些不良后果。例如,對公立醫(yī)院編制的控制,一方面造成醫(yī)務人員尤其是護士緊缺,另一方面又使大量醫(yī)學院畢業(yè)生無法進入醫(yī)療服務行業(yè)。目前我國每年醫(yī)學院畢業(yè)生增加人數,與醫(yī)務人員增加人數的比例高達7:1,其背后原因應該重視。再如,通過行政定價壓低醫(yī)療服務價格,與“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象的出現也有很大關系。
解放評論:監(jiān)管部門這種既管醫(yī)院又辦醫(yī)院的現狀造成了一些問題,在“多元辦醫(yī)”的格局下,是否意味著監(jiān)管部門的職能也要實現轉型?
蔡江南:監(jiān)管部門要解決的關鍵問題,就是要轉型為只當裁判員,不當運動員。即使對于公立醫(yī)院,也應從行政手段的直接管理,轉為結果管理。即不直接插手醫(yī)院的具體事務,而是通過簽訂合同,比如規(guī)定公益性醫(yī)療服務總量、醫(yī)療質量標準、醫(yī)療費用控制等,來約束醫(yī)院。
監(jiān)管部門在醫(yī)療行業(yè)的主要職能,首先是提供公共產品,主要是向公眾提供醫(yī)療質量信息、醫(yī)療費用信息等。此外,在市場準入適當放開的同時,監(jiān)管部門的監(jiān)管職能要大大加強,不能讓民營醫(yī)院成為非法醫(yī)院的代名詞。
為此,要特別強調,提供醫(yī)療信息是監(jiān)管部門的重要職能。醫(yī)療質量信息,包括醫(yī)院質量、醫(yī)生質量如何,是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關鍵性資源。在普通商品市場上,市場競爭形成的價格是解決信息問題的有效途徑,但在醫(yī)療過程中,價格卻難以解決供求雙方的信息問題。因為醫(yī)療供給方擁有充分信息,在定價上更有控制力。既然價格不能解決醫(yī)療質量信息問題,那么靠什么?一靠醫(yī)院和醫(yī)生長期形成的聲譽品牌,二靠政府收集發(fā)布。醫(yī)療質量信息是公共產品,除了政府,誰都沒有動力花費巨大的人力財力去生產出來,然后免費提供給大家。但在目前,醫(yī)療質量信息工作恰恰是監(jiān)管部門最薄弱的環(huán)節(jié)之一,所以醫(yī)療質量信息的收集、發(fā)布和使用,將是未來監(jiān)管部門的重要任務。
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