訪談嘉賓：蔡江南（中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任）

解放評(píng)論：最近，醫(yī)患關(guān)系成為輿論關(guān)注焦點(diǎn)。矛盾癥結(jié)再一次指向長(zhǎng)期存在的看病難、看病貴問(wèn)題。日前，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），明確規(guī)定大力支持社會(huì)資本，加快形成多元辦醫(yī)格局。與2009年的新醫(yī)改方案相比，《意見(jiàn)》新在哪里？

蔡江南：“新”，表現(xiàn)在目標(biāo)和手段兩方面。2009年新醫(yī)改方案的主要目標(biāo)，是要解決人民群眾醫(yī)療服務(wù)的可及性問(wèn)題。所以要建立覆蓋全體的基本醫(yī)療保障體系，建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，提供基本的醫(yī)療服務(wù)，使老百姓有地方看病、看得起病。根據(jù)這一目標(biāo)，在手段上強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量共同參與。而《意見(jiàn)》的目標(biāo)，是要建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)體系，不僅包括醫(yī)療，還包括健康管理、健康養(yǎng)老等等，范圍更寬廣，層次更豐富。在實(shí)現(xiàn)手段上，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用。政府通過(guò)制度建設(shè)，制定規(guī)劃、政策及監(jiān)管等來(lái)引導(dǎo)，而發(fā)展的主體是社會(huì)和市場(chǎng)。

解放評(píng)論：“社會(huì)辦醫(yī)”在現(xiàn)實(shí)中已有嘗試，但是仍然面臨一些瓶頸問(wèn)題，比如它所需要的醫(yī)療資源、尤其是好醫(yī)生從哪里來(lái)？

蔡江南：《意見(jiàn)》明確，要建立人才流動(dòng)機(jī)制，深化公立醫(yī)院人事制度改革。但在目前，醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)人事編制捆綁在一起。醫(yī)生是單位人，不是社會(huì)人、自由人，不但人才流動(dòng)障礙重重，連多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都舉步維艱。

醫(yī)生尤其是名醫(yī)，是醫(yī)療領(lǐng)域最稀缺的資源，是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。社會(huì)辦醫(yī)的最大障礙就是缺少人才，吸引不到好醫(yī)生。要促進(jìn)人才流動(dòng)，首先就要改革公立醫(yī)院的人事制度，打破把執(zhí)業(yè)條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、福利待遇和人事編制捆綁在一起的格局。

在美國(guó)，只有20%的醫(yī)生是醫(yī)院雇員，80%的醫(yī)生則像律師一樣自由執(zhí)業(yè)。他們開(kāi)辦診所，通過(guò)雙向選擇跟醫(yī)院簽約，可以向醫(yī)院推薦病人、使用醫(yī)院的設(shè)備，實(shí)現(xiàn)在多家醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。墨西哥則從時(shí)間上切割，醫(yī)生一部分時(shí)間必須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，另一部分時(shí)間可以在自己的診所執(zhí)業(yè)。這些模式不一定適合我們，但是可供借鑒。國(guó)內(nèi)一些公立醫(yī)院也在探索更符合國(guó)情的做法，比如上海某三甲醫(yī)院的人才雙向流動(dòng)機(jī)制。一方面，他們?cè)试S本院醫(yī)生去民營(yíng)醫(yī)院兼職，這樣醫(yī)生既能提高收入，又可以保留公立醫(yī)院的一些待遇，人才流失的可能性不大。另一方面，他們也歡迎民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生到本醫(yī)院兼職。這些醫(yī)生的業(yè)務(wù)不一定很突出，但他們對(duì)病人的服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)生，能夠提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

解放評(píng)論：“社會(huì)辦醫(yī)”還面臨一個(gè)與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題?！兑庖?jiàn)》的出臺(tái)，對(duì)于公立醫(yī)院改革的思路將帶來(lái)哪些影響？

蔡江南：目前，我國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的三分之二左右，占床位總數(shù)的90%左右，再考慮綜合實(shí)力，公立醫(yī)院無(wú)疑占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。對(duì)此，“十二五”規(guī)劃提出，到2015年底，民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)要占總床位數(shù)的20%，同時(shí)業(yè)務(wù)量也相應(yīng)要增加到20%。

目前公立醫(yī)院改革面臨一些問(wèn)題。首先是公立醫(yī)院的收入構(gòu)成方面，90%的收入來(lái)自病人和醫(yī)保，只有10%的收入來(lái)自政府經(jīng)費(fèi)。國(guó)外公立醫(yī)院比較通行的模式，是其收入的一半來(lái)自政府撥款，依靠政府的支持，向病人提供免費(fèi)或者低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。但如果要如此大幅度增加財(cái)政投入，顯然超出了我國(guó)財(cái)政的承擔(dān)能力。

其次，直接管理數(shù)量龐大的公立醫(yī)院，耗費(fèi)了監(jiān)管部門(mén)的主要精力，甚至有點(diǎn)力不從心。監(jiān)管部門(mén)通過(guò)行政手段管理公立醫(yī)院，干預(yù)公立醫(yī)院的一些微觀事務(wù)，往往難以收到提高醫(yī)院運(yùn)行效率、滿(mǎn)足更多病人就醫(yī)需求的效果，甚至還會(huì)造成一些不良后果。例如，對(duì)公立醫(yī)院編制的控制，一方面造成醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士緊缺，另一方面又使大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生無(wú)法進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。目前我國(guó)每年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生增加人數(shù)，與醫(yī)務(wù)人員增加人數(shù)的比例高達(dá)7：1，其背后原因應(yīng)該重視。再如，通過(guò)行政定價(jià)壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，與“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)也有很大關(guān)系。

解放評(píng)論：監(jiān)管部門(mén)這種既管醫(yī)院又辦醫(yī)院的現(xiàn)狀造成了一些問(wèn)題，在“多元辦醫(yī)”的格局下，是否意味著監(jiān)管部門(mén)的職能也要實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型？

蔡江南：監(jiān)管部門(mén)要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，就是要轉(zhuǎn)型為只當(dāng)裁判員，不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員。即使對(duì)于公立醫(yī)院，也應(yīng)從行政手段的直接管理，轉(zhuǎn)為結(jié)果管理。即不直接插手醫(yī)院的具體事務(wù)，而是通過(guò)簽訂合同，比如規(guī)定公益性醫(yī)療服務(wù)總量、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用控制等，來(lái)約束醫(yī)院。

監(jiān)管部門(mén)在醫(yī)療行業(yè)的主要職能，首先是提供公共產(chǎn)品，主要是向公眾提供醫(yī)療質(zhì)量信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等。此外，在市場(chǎng)準(zhǔn)入適當(dāng)放開(kāi)的同時(shí)，監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管職能要大大加強(qiáng)，不能讓民營(yíng)醫(yī)院成為非法醫(yī)院的代名詞。

為此，要特別強(qiáng)調(diào)，提供醫(yī)療信息是監(jiān)管部門(mén)的重要職能。醫(yī)療質(zhì)量信息，包括醫(yī)院質(zhì)量、醫(yī)生質(zhì)量如何，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關(guān)鍵性資源。在普通商品市場(chǎng)上，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的價(jià)格是解決信息問(wèn)題的有效途徑，但在醫(yī)療過(guò)程中，價(jià)格卻難以解決供求雙方的信息問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)療供給方擁有充分信息，在定價(jià)上更有控制力。既然價(jià)格不能解決醫(yī)療質(zhì)量信息問(wèn)題，那么靠什么？一靠醫(yī)院和醫(yī)生長(zhǎng)期形成的聲譽(yù)品牌，二靠政府收集發(fā)布。醫(yī)療質(zhì)量信息是公共產(chǎn)品，除了政府，誰(shuí)都沒(méi)有動(dòng)力花費(fèi)巨大的人力財(cái)力去生產(chǎn)出來(lái)，然后免費(fèi)提供給大家。但在目前，醫(yī)療質(zhì)量信息工作恰恰是監(jiān)管部門(mén)最薄弱的環(huán)節(jié)之一，所以醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、發(fā)布和使用，將是未來(lái)監(jiān)管部門(mén)的重要任務(wù)。