就該學(xué)學(xué)降藥價(jià)的“香港經(jīng)驗(yàn)”

看完這個(gè)新聞，恐怕不少人都有一個(gè)疑問(wèn)，那就是在香港藥房買來(lái)的藥在內(nèi)地醫(yī)院能派得上用場(chǎng)嗎？?jī)?nèi)地醫(yī)院的“潛規(guī)則”是醫(yī)生盡量開醫(yī)院采購(gòu)的藥，特別是高價(jià)藥更是如此。倘若患者拿著自己從外面買的藥，醫(yī)生大可以以安全為由拒絕使用。以此而言，就是能買來(lái)便宜藥，又能如何？

不過(guò)，假如內(nèi)地的藥價(jià)也和香港藥價(jià)一樣低，藥的功能就是治病，而無(wú)須在治病之外，還要承擔(dān)“養(yǎng)醫(yī)”的功能，那么在哪買藥也許就不會(huì)成為問(wèn)題了。因?yàn)樗巸r(jià)低，醫(yī)生開什么藥都和自己沒有關(guān)系，自然就不會(huì)在意藥是在哪買的。

正如香港醫(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)崔俊明所談?wù)摰?，?nèi)地藥價(jià)高過(guò)香港的原因一是內(nèi)地“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制推高了藥價(jià)，二是香港的低關(guān)稅拉低了進(jìn)口藥價(jià)。

先不妨看看香港是如何破除醫(yī)和藥之間的利益關(guān)系。在香港，政府管理的公立醫(yī)院，用藥費(fèi)用都由政府負(fù)擔(dān)，藥品都是原價(jià)銷售。政府撥款給醫(yī)管局（并不是政府部門，相當(dāng)于醫(yī)院管理總部），由醫(yī)管局統(tǒng)一管理藥品的招標(biāo)采購(gòu)，在藥品采購(gòu)時(shí)也層次分明，比如說(shuō)，全系統(tǒng)年用量100萬(wàn)以上的藥品由醫(yī)管局集中招標(biāo)、以量取勝，統(tǒng)一簽訂兩年的采購(gòu)合同；100萬(wàn)以下、5萬(wàn)以上的藥品由醫(yī)管局談判確定供應(yīng)商和采購(gòu)價(jià)上限；如果需要使用新藥，各醫(yī)院只能提出申請(qǐng)，由醫(yī)管局藥物咨詢委員會(huì)進(jìn)行審查批準(zhǔn)，審核后才能進(jìn)入招標(biāo)程序；在采購(gòu)價(jià)格上，醫(yī)管局會(huì)查閱美國(guó)、英國(guó)等同類產(chǎn)品價(jià)格，以作參考。至于香港醫(yī)生，無(wú)論在哪家公立醫(yī)院，所有醫(yī)務(wù)人員的薪酬都依法按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)生薪酬與開藥多少?zèng)]有關(guān)系。

政府撥款全球采購(gòu)藥品、醫(yī)院的診療服務(wù)與藥品的招標(biāo)采購(gòu)?fù)耆珠_、醫(yī)生收入與開藥多少完全脫離，醫(yī)院、藥房的藥價(jià)就是藥品的出廠價(jià)，也就很容易做到。

反觀內(nèi)地，藥品價(jià)格分為三種：醫(yī)院定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、企業(yè)自主定價(jià)。政府定價(jià)的藥品在招標(biāo)過(guò)程中，中標(biāo)價(jià)不得高于政府指導(dǎo)價(jià)，可奇怪的是，有時(shí)恰恰是這個(gè)政府指導(dǎo)價(jià)高得離譜，成了藥價(jià)虛高的最大推手。央視曾報(bào)道說(shuō)，一種出廠價(jià)僅為15.5元的癌癥輔助治療藥物蘆筍片，政府指導(dǎo)價(jià)被定為136元，是出廠價(jià)的近9倍。加上明文規(guī)定的15%的藥品加成，再經(jīng)過(guò)醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生等環(huán)節(jié)，最后賣到患者手中的價(jià)格竟然高達(dá)213元。

因而，要想讓內(nèi)地藥價(jià)降下來(lái)，至少不會(huì)和香港藥價(jià)差得太遠(yuǎn)，其一，以“團(tuán)購(gòu)”的模式降下藥價(jià)。政府不再主導(dǎo)藥品采購(gòu)，將采購(gòu)權(quán)下放，采購(gòu)形式可以多樣化，可以是多個(gè)醫(yī)院的聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)，也可以是一個(gè)大市場(chǎng)用藥的招標(biāo)采購(gòu)，或者像香港那樣委托第三方采購(gòu)；其二，徹底打破以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，取消藥品加成，提高診療費(fèi)，讓醫(yī)生收入與藥費(fèi)脫鉤；其三，既然進(jìn)口嬰幼兒奶粉的關(guān)稅都可以由20%降低到5%，那些用來(lái)急救以及治療中必須使用的進(jìn)口藥關(guān)稅也有必要下調(diào)。

當(dāng)然，所有這些都有一個(gè)前提，那就是政府加大醫(yī)療投入，讓公立醫(yī)院和醫(yī)生都無(wú)須以賣藥提成來(lái)生存。

【啟示與思考】

香港藥價(jià)低廉，其實(shí)有著極多元的成因。內(nèi)地媒體與民眾，以羨慕嫉妒的眼神全方位打量一番后，難免又是一陣“見賢思齊”的論調(diào)。實(shí)際上，所謂香港經(jīng)驗(yàn)并不復(fù)雜：其一，奉行醫(yī)藥分離。藥廠到患者之間極其精簡(jiǎn)的銷售鏈，沒有中間盤剝。而且政府管理的醫(yī)院，由醫(yī)管局采購(gòu)藥品，不能有傭金，公立醫(yī)院用藥費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)，藥品都是原價(jià)銷售。相比之下，內(nèi)地的藥店或醫(yī)院普遍會(huì)有藥品加價(jià)，以及有明里暗里給醫(yī)生的傭金，“羊毛出在羊身上”，這些最終都要折入藥品售價(jià)。其二，高薪與嚴(yán)懲并行，確保醫(yī)生堅(jiān)持操守；其三，就是發(fā)育成熟的醫(yī)院內(nèi)部制衡機(jī)制，以及學(xué)會(huì)、行業(yè)社團(tuán)的自凈自律傳統(tǒng)。凡此種種，內(nèi)地能學(xué)幾成？

內(nèi)地模式向香港經(jīng)驗(yàn)靠攏，無(wú)疑橫亙著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的強(qiáng)力阻隔。于此，縱使近些年來(lái)多有痛斥之聲，也不乏試點(diǎn)改革之舉，卻終究收效甚微。只是，就建構(gòu)更先進(jìn)的公共醫(yī)療體系而言，我們所要做的，又何止廢止“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”那么簡(jiǎn)單呢？

除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致兩地藥價(jià)差異，在筆者來(lái)看,以下兩點(diǎn),或許不容忽視、同樣需要反思。

其一是,稅負(fù)原因。眾所周知,長(zhǎng)期以來(lái)內(nèi)地商品的稅負(fù)程度、含稅率,不僅遠(yuǎn)比香港更高,而且與世界許多國(guó)家相比也明顯偏高。這正像媒體披露的,中國(guó)商品中含稅是美國(guó)的4.17倍,日本的3.76倍,歐盟的2.33倍。這種基本商品稅負(fù)現(xiàn)實(shí)下,即使不考慮“以藥養(yǎng)醫(yī)”因素,內(nèi)地藥價(jià)比香港貴60%左右,其實(shí)也不值得大驚小怪。

其二,更為重要的還有醫(yī)保的原因。這突出體現(xiàn)在,我國(guó)醫(yī)保的報(bào)銷范圍還十分有限,報(bào)銷目錄內(nèi)的大多只是一些常規(guī)低價(jià)藥,而諸如治療癌癥這類重癥的保命高價(jià)藥,則往往不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi),像上述差價(jià)1萬(wàn)元的赫賽汀“在內(nèi)地多數(shù)省份并未納入醫(yī)保目錄,屬于患者自費(fèi)藥”。這正像原衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺也曾坦言的,由于報(bào)銷目錄外用藥,“實(shí)際報(bào)銷比例只有50%左右,居民用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重”。顯然,一旦昂貴的高價(jià)藥不能充分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,不僅會(huì)加重患者負(fù)擔(dān),勢(shì)必也會(huì)極大抑制這類藥品的使用銷售,導(dǎo)致“物以稀為貴”,并最終形成一種抬高藥價(jià)的惡性循環(huán)。

香港和內(nèi)地藥品之間的價(jià)格“剪刀差”，可謂是一面鏡子。減低藥價(jià)，減輕民生負(fù)擔(dān)，需要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革，理順內(nèi)地醫(yī)療行業(yè)的定價(jià)機(jī)制，打擊行業(yè)腐敗。當(dāng)然，有些救命藥品、保命藥品的關(guān)稅，如有可能，也應(yīng)該降一降。另外，重新定義醫(yī)生職業(yè)的角色屬性，審慎梳理“醫(yī)療”在公共事項(xiàng)中的價(jià)值排序，醫(yī)療體系中貫穿其始終的人文情懷及對(duì)生命事業(yè)的敬畏，確乎是更值得我們探討。

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