虛報(bào)虛開騙取醫(yī)?；鹩獍偃f

在怒江州衛(wèi)生局的一次檢查中，六庫王和?？漆t(yī)院被認(rèn)為“達(dá)不到醫(yī)院設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn)要求”。為何這樣一家醫(yī)院，卻非要往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單里“擠”呢？

根據(jù)今年５月怒江州中院查明的事實(shí)，自成為定點(diǎn)醫(yī)院后，沈誦福在向怒江州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的過程中，通過辦理虛假住院手續(xù)，冒用王和之名開處方簽，虛報(bào)住院天數(shù)，虛開處方藥，虛報(bào)床位費(fèi)等方式，騙取州級醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金６６萬余元、縣級醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金５１萬余元，其員工何水宅則在其指使下騙取了州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金８萬余元。

到底怎樣操作才能如此順利地騙取巨額醫(yī)保資金呢？據(jù)沈誦福稱，來六庫王和?？漆t(yī)院就診的大部分都是機(jī)關(guān)單位的人，農(nóng)村人很少，醫(yī)院沒有住院條件，大部分病人都是治療完就走。醫(yī)院門口掛著定點(diǎn)醫(yī)保的牌子，醫(yī)院會(huì)告訴病人可以用醫(yī)?？▓?bào)銷治療費(fèi)用。報(bào)銷的方式是醫(yī)院將病人單位的醫(yī)保證明、醫(yī)院處方簽、出院證明、地稅局的醫(yī)療統(tǒng)一發(fā)票、病人醫(yī)?？ǖ目ㄌ?hào)統(tǒng)一拿到州、縣醫(yī)保中心，報(bào)銷成住院費(fèi)用。醫(yī)院從未給病人看過報(bào)銷單據(jù)，只是口頭告知。醫(yī)院為了占便宜，報(bào)銷時(shí)還增加了病人住院的天數(shù)、費(fèi)用。

六庫王和?？漆t(yī)院共向兩級醫(yī)保中心報(bào)銷了５５１人次的治療費(fèi)用，警方調(diào)查取證了４５６人次。一些證人證明，自己實(shí)際治療的時(shí)間和療程沒有王和醫(yī)院報(bào)銷的那么長，而且沒有開口服藥，或者開的口服藥沒有王和醫(yī)院報(bào)銷的那么多，沒有住院但王和醫(yī)院報(bào)銷的時(shí)候還報(bào)了床位費(fèi)等等。

在這樣的報(bào)銷中，木培龍的作用不可小覷。據(jù)木培龍供述，六庫王和?？漆t(yī)院與州醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議以來，自２００８年６月起，沈誦福每個(gè)月報(bào)賬時(shí)都送他１０００元，大約３０多次。再加上逢年過節(jié)，木培龍總共收了沈誦福３．８萬元。

騙保醫(yī)院的“生存之道”

這起案件暴露出的諸多醫(yī)保管理漏洞引人深思。

事實(shí)上，早在２００９年７月，瀘水縣食品藥品監(jiān)督管理局就因該醫(yī)院從非法渠道購進(jìn)藥品，對其罰款并沒收藥品。２０１１年９月，怒江州衛(wèi)生局更因其達(dá)不到醫(yī)院設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn)，要求其２０１１年１０月至２０１２年４月暫緩校驗(yàn)、其間不得營業(yè)。但怒江州醫(yī)保中心卻稱不知此事，導(dǎo)致直至２０１２年３月，六庫王和?？漆t(yī)院仍在州、縣醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用。

此外，報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用原本有著嚴(yán)格的程序和要求，但在這起案件中竟然演變成一家醫(yī)院說了算。云南凌云律師事務(wù)所律師孫文杰認(rèn)為，這一方面是由于患者認(rèn)為醫(yī)?；鸩皇?ldquo;自己的錢”，支付較少的現(xiàn)金就能看病，對此睜只眼閉只眼；一方面，醫(yī)保中心的審核不嚴(yán)格，在住院天數(shù)、藥品數(shù)量等方面，往往只進(jìn)行形式上的簡單審查。

值得引起注意的是，醫(yī)保正漸成官員貪腐的高發(fā)地帶。云南省紀(jì)委常委、秘書長楊軍介紹，２０１２年，省紀(jì)委、省監(jiān)察廳查辦了發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理行業(yè)的窩案串案，查處違紀(jì)違法干部９人，涉案資金１．５億元，云南省就業(yè)局原局長徐謙、省民政廳原副廳長郝堅(jiān)峰等都因此“落馬”。

對此，云南省紀(jì)委相關(guān)部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)保是近年來的新事物，監(jiān)管制度建設(shè)方面還不完善。同時(shí)，由于患者對規(guī)則和細(xì)微事項(xiàng)關(guān)注度較小，也導(dǎo)致不法人員鉆空子。