虛報(bào)虛開(kāi)騙取醫(yī)?;鹩獍偃f(wàn)
在怒江州衛(wèi)生局的一次檢查中,六庫(kù)王和專(zhuān)科醫(yī)院被認(rèn)為“達(dá)不到醫(yī)院設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn)要求”。為何這樣一家醫(yī)院,卻非要往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單里“擠”呢?
根據(jù)今年5月怒江州中院查明的事實(shí),自成為定點(diǎn)醫(yī)院后,沈誦福在向怒江州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的過(guò)程中,通過(guò)辦理虛假住院手續(xù),冒用王和之名開(kāi)處方簽,虛報(bào)住院天數(shù),虛開(kāi)處方藥,虛報(bào)床位費(fèi)等方式,騙取州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金66萬(wàn)余元、縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金51萬(wàn)余元,其員工何水宅則在其指使下騙取了州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金8萬(wàn)余元。
到底怎樣操作才能如此順利地騙取巨額醫(yī)保資金呢?據(jù)沈誦福稱(chēng),來(lái)六庫(kù)王和專(zhuān)科醫(yī)院就診的大部分都是機(jī)關(guān)單位的人,農(nóng)村人很少,醫(yī)院沒(méi)有住院條件,大部分病人都是治療完就走。醫(yī)院門(mén)口掛著定點(diǎn)醫(yī)保的牌子,醫(yī)院會(huì)告訴病人可以用醫(yī)??▓?bào)銷(xiāo)治療費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)的方式是醫(yī)院將病人單位的醫(yī)保證明、醫(yī)院處方簽、出院證明、地稅局的醫(yī)療統(tǒng)一發(fā)票、病人醫(yī)??ǖ目ㄌ?hào)統(tǒng)一拿到州、縣醫(yī)保中心,報(bào)銷(xiāo)成住院費(fèi)用。醫(yī)院從未給病人看過(guò)報(bào)銷(xiāo)單據(jù),只是口頭告知。醫(yī)院為了占便宜,報(bào)銷(xiāo)時(shí)還增加了病人住院的天數(shù)、費(fèi)用。
六庫(kù)王和專(zhuān)科醫(yī)院共向兩級(jí)醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)了551人次的治療費(fèi)用,警方調(diào)查取證了456人次。一些證人證明,自己實(shí)際治療的時(shí)間和療程沒(méi)有王和醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)的那么長(zhǎng),而且沒(méi)有開(kāi)口服藥,或者開(kāi)的口服藥沒(méi)有王和醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)的那么多,沒(méi)有住院但王和醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候還報(bào)了床位費(fèi)等等。
在這樣的報(bào)銷(xiāo)中,木培龍的作用不可小覷。據(jù)木培龍供述,六庫(kù)王和專(zhuān)科醫(yī)院與州醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議以來(lái),自2008年6月起,沈誦福每個(gè)月報(bào)賬時(shí)都送他1000元,大約30多次。再加上逢年過(guò)節(jié),木培龍總共收了沈誦福3.8萬(wàn)元。
騙保醫(yī)院的“生存之道”
這起案件暴露出的諸多醫(yī)保管理漏洞引人深思。
事實(shí)上,早在2009年7月,瀘水縣食品藥品監(jiān)督管理局就因該醫(yī)院從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品,對(duì)其罰款并沒(méi)收藥品。2011年9月,怒江州衛(wèi)生局更因其達(dá)不到醫(yī)院設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn),要求其2011年10月至2012年4月暫緩校驗(yàn)、其間不得營(yíng)業(yè)。但怒江州醫(yī)保中心卻稱(chēng)不知此事,導(dǎo)致直至2012年3月,六庫(kù)王和專(zhuān)科醫(yī)院仍在州、縣醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用。
此外,報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用原本有著嚴(yán)格的程序和要求,但在這起案件中竟然演變成一家醫(yī)院說(shuō)了算。云南凌云律師事務(wù)所律師孫文杰認(rèn)為,這一方面是由于患者認(rèn)為醫(yī)保基金不是“自己的錢(qián)”,支付較少的現(xiàn)金就能看病,對(duì)此睜只眼閉只眼;一方面,醫(yī)保中心的審核不嚴(yán)格,在住院天數(shù)、藥品數(shù)量等方面,往往只進(jìn)行形式上的簡(jiǎn)單審查。
值得引起注意的是,醫(yī)保正漸成官員貪腐的高發(fā)地帶。云南省紀(jì)委常委、秘書(shū)長(zhǎng)楊軍介紹,2012年,省紀(jì)委、省監(jiān)察廳查辦了發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理行業(yè)的窩案串案,查處違紀(jì)違法干部9人,涉案資金1.5億元,云南省就業(yè)局原局長(zhǎng)徐謙、省民政廳原副廳長(zhǎng)郝堅(jiān)峰等都因此“落馬”。
對(duì)此,云南省紀(jì)委相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,醫(yī)保是近年來(lái)的新事物,監(jiān)管制度建設(shè)方面還不完善。同時(shí),由于患者對(duì)規(guī)則和細(xì)微事項(xiàng)關(guān)注度較小,也導(dǎo)致不法人員鉆空子。
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