醫(yī)改2012:基層改革面臨“人”“財(cái)”困境
2012年“十二五”醫(yī)改啟動(dòng),新醫(yī)改進(jìn)入新階段。據(jù)記者從衛(wèi)生部醫(yī)改辦得到的全國(guó)31個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū))于2012年年末匯集的醫(yī)改實(shí)踐總結(jié)來(lái)看,人才和資金是各地在基層醫(yī)改當(dāng)中遇到的兩大難題。
各地方在新醫(yī)改啟動(dòng)初期經(jīng)歷了一輪蓋樓房、買設(shè)備的喧囂之后,人才瓶頸逐漸凸顯。
山東省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提到:“由于多年來(lái)人事編制和分配制度的限制,各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在人員結(jié)構(gòu)不合理,專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍素質(zhì)低,人才流失嚴(yán)重的現(xiàn)象。”“同時(shí),鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍關(guān)心的養(yǎng)老保障問(wèn)題還沒(méi)有得到很好地解決。”
隨著醫(yī)改政府投入力度的加大,各地方也普遍感受到了財(cái)政的壓力,主要因素包括破除以藥補(bǔ)醫(yī)之后的財(cái)政補(bǔ)償以及用于債務(wù)化解的資金。
通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償破除以藥補(bǔ)醫(yī)的陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提到,破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制后,財(cái)政補(bǔ)償壓力加大,尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)表現(xiàn)更加明顯,短期內(nèi)很難建立長(zhǎng)效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。
廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)改辦則表示,目前債務(wù)化解資金缺口仍然較大,國(guó)家要求2013年9月前各省完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)清理化解工作,如不及時(shí)解決,將對(duì)基層破除以藥補(bǔ)醫(yī)后新機(jī)制的平穩(wěn)運(yùn)行造成不利影響。
基層人才難題
為解決基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)薄弱的問(wèn)題,新醫(yī)改提出的一項(xiàng)基本原則是“強(qiáng)基層”,意在提高基層的醫(yī)療服務(wù)能力。但在執(zhí)行之初,“強(qiáng)基層”卻被各地方簡(jiǎn)化為蓋樓房、買設(shè)備等硬件上的投入。實(shí)踐則證明,這無(wú)法從根本上解決問(wèn)題。
進(jìn)入“十二五”醫(yī)改以來(lái),各地方日益明顯感受到人才瓶頸對(duì)基層服務(wù)能力的束縛。
實(shí)際上,基層的人才瓶頸包含幾個(gè)方面的問(wèn)題:吸引和留住高素質(zhì)人才、提高基層醫(yī)務(wù)人員積極性以及穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。
除山東省外,黑龍江、河南、重慶、云南等省份在實(shí)踐總結(jié)中都明確提到了基層人才瓶頸的問(wèn)題。表現(xiàn)不外乎隊(duì)伍數(shù)量不足、技術(shù)水平不高、結(jié)構(gòu)不合理等等,而主要因素則是待遇水平和編制問(wèn)題等方面。
這其實(shí)是基層一直以來(lái)存在的問(wèn)題,而各地方主要采用上下聯(lián)動(dòng)、緊密一體化等形式鼓勵(lì)高素質(zhì)人才到基層,如廣東省深圳市“院辦院管”社區(qū)健康服務(wù)中心管理體制,湖南湘鄉(xiāng)市推行的衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”等。
而在新醫(yī)改啟動(dòng)以后,基層人才隊(duì)伍還出現(xiàn)了如何調(diào)動(dòng)積極性的問(wèn)題。重慶市衛(wèi)生局醫(yī)改辦提到:“目前實(shí)施的績(jī)效工資,是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干積極性普遍受挫。”
鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的則主要是獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格比例偏低、身份保障機(jī)制缺失等障礙。來(lái)自云南玉溪市的統(tǒng)計(jì)顯示,僅有4.36%的鄉(xiāng)醫(yī)獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格,而有近59%的鄉(xiāng)醫(yī)月收入低于1000元,但卻有23.14%的鄉(xiāng)醫(yī)年齡已經(jīng)超過(guò)50歲。
目前,玉溪市建立的保障機(jī)制是,對(duì)按照年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)醫(yī)按月發(fā)放退養(yǎng)補(bǔ)助。退養(yǎng)補(bǔ)助根據(jù)連續(xù)工齡分3檔發(fā)放,在100元到200元之間。
江蘇省的做法則是將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理,建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度,將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍,財(cái)政給予一定的支持。
財(cái)政壓力增大
新醫(yī)改新建立的基本藥物制度,并已經(jīng)完成了在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全覆蓋。而與基本藥物制度配套推行的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,需要政府財(cái)政增加投入,補(bǔ)貼取消藥品加成后的損失以及醫(yī)務(wù)人員的工資。
與陜西省一樣,不少地方都表示,目前的財(cái)政投入仍難以建立長(zhǎng)效性的財(cái)政保證機(jī)制。
黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提出,應(yīng)該強(qiáng)制基層政府履行醫(yī)改投入責(zé)任。對(duì)于未按照國(guó)家規(guī)定的匹配比例履行醫(yī)改投入責(zé)任的地方政府,由上級(jí)政府在下年度轉(zhuǎn)移支付中,按標(biāo)準(zhǔn)直接預(yù)留。
不過(guò),是否履行補(bǔ)償責(zé)任是一方面,能否履行則是另一個(gè)方面。主要采取財(cái)政補(bǔ)償方式推行基層醫(yī)改的陜西省就明確表示財(cái)政壓力的增大。山東省甚至還提到,需要地方補(bǔ)償、配套的部分已經(jīng)超出了地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力。
除新產(chǎn)生的財(cái)政壓力外,地方還面臨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)問(wèn)題的解決。2011年,發(fā)改委、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合制定了《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見(jiàn)》,提出“用2年左右時(shí)間全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期債務(wù)的清理化解工作”。
但不少地方提到,資金缺口大,化解任務(wù)艱巨。
重慶市提到,經(jīng)過(guò)摸底,重慶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期債務(wù)總額約為12.5億,而中央于2011年的補(bǔ)助則為5400萬(wàn)元。
不僅如此,有些地方的債務(wù)問(wèn)題還可能比原來(lái)的估計(jì)更為復(fù)雜。廣西自治區(qū)提到,初步匯總后,全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期債務(wù)為8.2億,其中2009年及以前的債務(wù)為5.2億。但實(shí)際上,原來(lái)反映在債務(wù)報(bào)表上的數(shù)字則僅為1.96億。
按照計(jì)劃,債務(wù)清理需要于2013年9月左右完成,而廣西則擔(dān)心債務(wù)問(wèn)題如不及時(shí)解決,還有可能影響到基層破除以藥補(bǔ)醫(yī)后運(yùn)行的新機(jī)制。
提高醫(yī)治效率而不是控費(fèi)
中國(guó)會(huì)在未來(lái)某個(gè)時(shí)間段形成巨大的“霉需井噴”,隨后平穩(wěn)
文/唐學(xué)鵬
據(jù)衛(wèi)生部消息,2013年中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇,報(bào)銷比例不低于90%,新農(nóng)合人均籌資水平將達(dá)到340元左右,新農(nóng)合資金總額增加到2700億。
新醫(yī)改,簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是為了解決三個(gè)問(wèn)題。一個(gè)是如何保障和提高民眾的醫(yī)療,新農(nóng)合的大病醫(yī)保就是如此。中國(guó)老齡化程度將是前所未有的規(guī)模和速度發(fā)展,一般壽命變長(zhǎng)慢性疾病的醫(yī)治概率就會(huì)上升,將出現(xiàn)巨大的疾病需求,我們稱之為“霉需”。第二個(gè)問(wèn)題是,“霉需”肯定會(huì)沖擊醫(yī)療保險(xiǎn),那么就要有控費(fèi)的思路??刭M(fèi)有各種方法,當(dāng)然目的是能在總費(fèi)用控制下能夠提高資源配置的效率,比如按病種付費(fèi),比如發(fā)改委覺(jué)得中國(guó)的醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格太低,藥價(jià)太高,于是就不斷提高醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格、不斷要求醫(yī)藥商家降價(jià),或者引入各種采購(gòu)競(jìng)標(biāo)制度。所以股市上面醫(yī)藥板塊盡管比較搶眼,但是,限價(jià)降價(jià)強(qiáng)制要求其實(shí)對(duì)企業(yè)的影響還是很大的。第三個(gè)問(wèn)題是如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有積極性,比如鼓勵(lì)醫(yī)院(尤其是公立醫(yī)院)的各種改革,慢慢允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、輪轉(zhuǎn)執(zhí)業(yè),甚至以后像美國(guó)一樣,一些有名望醫(yī)生完全脫離醫(yī)院體制,做手術(shù)的時(shí)候租用醫(yī)院的手術(shù)間即可。
仔細(xì)思索就會(huì)發(fā)現(xiàn),三個(gè)問(wèn)題的主線還是“霉需”,即使發(fā)改委不斷控制藥物價(jià)格,也架不住需求量的井噴,以量換價(jià)。老齡化導(dǎo)致的“霉需”是一股無(wú)法遏制的力量。
新型城鎮(zhèn)化意味著農(nóng)村居民的“霉需”會(huì)有相當(dāng)部分轉(zhuǎn)變成城市居民的“霉需”,那么這其實(shí)是水平提升的,因?yàn)槌鞘腥丝诘尼t(yī)療支出要顯著高于農(nóng)村。
那么醫(yī)院和醫(yī)生的改革是否會(huì)降低“霉需”的支出?不可能,事實(shí)上針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的任何改革,它最大的功能是提高了醫(yī)治的效率,而不是能節(jié)省總成本。對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的改革,一定是擴(kuò)大他們的自主權(quán)和提高責(zé)任心。他們會(huì)更靈活地執(zhí)業(yè),提高技術(shù)和改善服務(wù)態(tài)度,也會(huì)購(gòu)買責(zé)任險(xiǎn),刺激保險(xiǎn)市場(chǎng)。但是想想,以后富人醫(yī)院和高級(jí)私人醫(yī)生的出現(xiàn),怎么可能降低“總霉需”的支出?其實(shí),龐大而成熟的經(jīng)濟(jì)體,醫(yī)療都是占國(guó)民經(jīng)濟(jì)相當(dāng)大的比重,美國(guó)甚至占到了吃驚的1/4以上。中國(guó)會(huì)在未來(lái)某個(gè)時(shí)間段形成巨大的“霉需井噴”,隨后又變得平穩(wěn),而在未來(lái)30年內(nèi)任何控費(fèi)都是難以為繼的。
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