醫(yī)改2012：基層改革面臨“人”“財”困境

2012年“十二五”醫(yī)改啟動，新醫(yī)改進入新階段。據記者從衛(wèi)生部醫(yī)改辦得到的全國31個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）于2012年年末匯集的醫(yī)改實踐總結來看，人才和資金是各地在基層醫(yī)改當中遇到的兩大難題。

各地方在新醫(yī)改啟動初期經歷了一輪蓋樓房、買設備的喧囂之后，人才瓶頸逐漸凸顯。

山東省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提到：“由于多年來人事編制和分配制度的限制，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在人員結構不合理，專業(yè)技術隊伍素質低，人才流失嚴重的現象。”“同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍關心的養(yǎng)老保障問題還沒有得到很好地解決。”

隨著醫(yī)改政府投入力度的加大，各地方也普遍感受到了財政的壓力，主要因素包括破除以藥補醫(yī)之后的財政補償以及用于債務化解的資金。

通過財政補償破除以藥補醫(yī)的陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提到，破除以藥補醫(yī)機制后，財政補償壓力加大，尤其在經濟欠發(fā)達地區(qū)表現更加明顯，短期內很難建立長效的財政補償機制。

廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)改辦則表示，目前債務化解資金缺口仍然較大，國家要求2013年9月前各省完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務清理化解工作，如不及時解決，將對基層破除以藥補醫(yī)后新機制的平穩(wěn)運行造成不利影響。

基層人才難題

為解決基層醫(yī)療服務機構薄弱的問題，新醫(yī)改提出的一項基本原則是“強基層”，意在提高基層的醫(yī)療服務能力。但在執(zhí)行之初，“強基層”卻被各地方簡化為蓋樓房、買設備等硬件上的投入。實踐則證明，這無法從根本上解決問題。

進入“十二五”醫(yī)改以來，各地方日益明顯感受到人才瓶頸對基層服務能力的束縛。

實際上，基層的人才瓶頸包含幾個方面的問題：吸引和留住高素質人才、提高基層醫(yī)務人員積極性以及穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

除山東省外，黑龍江、河南、重慶、云南等省份在實踐總結中都明確提到了基層人才瓶頸的問題。表現不外乎隊伍數量不足、技術水平不高、結構不合理等等，而主要因素則是待遇水平和編制問題等方面。

這其實是基層一直以來存在的問題，而各地方主要采用上下聯動、緊密一體化等形式鼓勵高素質人才到基層，如廣東省深圳市“院辦院管”社區(qū)健康服務中心管理體制，湖南湘鄉(xiāng)市推行的衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”等。

而在新醫(yī)改啟動以后，基層人才隊伍還出現了如何調動積極性的問題。重慶市衛(wèi)生局醫(yī)改辦提到：“目前實施的績效工資，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務骨干積極性普遍受挫。”

鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的則主要是獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格比例偏低、身份保障機制缺失等障礙。來自云南玉溪市的統(tǒng)計顯示，僅有4.36%的鄉(xiāng)醫(yī)獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格，而有近59%的鄉(xiāng)醫(yī)月收入低于1000元，但卻有23.14%的鄉(xiāng)醫(yī)年齡已經超過50歲。

目前，玉溪市建立的保障機制是，對按照年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)醫(yī)按月發(fā)放退養(yǎng)補助。退養(yǎng)補助根據連續(xù)工齡分3檔發(fā)放，在100元到200元之間。

江蘇省的做法則是將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險范圍，財政給予一定的支持。

財政壓力增大

新醫(yī)改新建立的基本藥物制度，并已經完成了在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全覆蓋。而與基本藥物制度配套推行的基層醫(yī)療機構運行機制，需要政府財政增加投入，補貼取消藥品加成后的損失以及醫(yī)務人員的工資。

與陜西省一樣，不少地方都表示，目前的財政投入仍難以建立長效性的財政保證機制。

黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦提出，應該強制基層政府履行醫(yī)改投入責任。對于未按照國家規(guī)定的匹配比例履行醫(yī)改投入責任的地方政府，由上級政府在下年度轉移支付中，按標準直接預留。

不過，是否履行補償責任是一方面，能否履行則是另一個方面。主要采取財政補償方式推行基層醫(yī)改的陜西省就明確表示財政壓力的增大。山東省甚至還提到，需要地方補償、配套的部分已經超出了地方財政的負擔能力。

除新產生的財政壓力外，地方還面臨基層醫(yī)療機構債務問題的解決。2011年，發(fā)改委、財政部和衛(wèi)生部聯合制定了《關于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務的意見》，提出“用2年左右時間全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長期債務的清理化解工作”。

但不少地方提到，資金缺口大，化解任務艱巨。

重慶市提到，經過摸底，重慶基層醫(yī)療機構長期債務總額約為12.5億，而中央于2011年的補助則為5400萬元。

不僅如此，有些地方的債務問題還可能比原來的估計更為復雜。廣西自治區(qū)提到，初步匯總后，全區(qū)基層醫(yī)療機構的長期債務為8.2億，其中2009年及以前的債務為5.2億。但實際上，原來反映在債務報表上的數字則僅為1.96億。

按照計劃，債務清理需要于2013年9月左右完成，而廣西則擔心債務問題如不及時解決，還有可能影響到基層破除以藥補醫(yī)后運行的新機制。

提高醫(yī)治效率而不是控費

中國會在未來某個時間段形成巨大的“霉需井噴”，隨后平穩(wěn)

文/唐學鵬

據衛(wèi)生部消息，2013年中國農村醫(yī)療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，報銷比例不低于90%，新農合人均籌資水平將達到340元左右，新農合資金總額增加到2700億。

新醫(yī)改，簡單來說是為了解決三個問題。一個是如何保障和提高民眾的醫(yī)療，新農合的大病醫(yī)保就是如此。中國老齡化程度將是前所未有的規(guī)模和速度發(fā)展，一般壽命變長慢性疾病的醫(yī)治概率就會上升，將出現巨大的疾病需求，我們稱之為“霉需”。第二個問題是，“霉需”肯定會沖擊醫(yī)療保險，那么就要有控費的思路?？刭M有各種方法，當然目的是能在總費用控制下能夠提高資源配置的效率，比如按病種付費，比如發(fā)改委覺得中國的醫(yī)生勞務價格太低，藥價太高，于是就不斷提高醫(yī)生勞務價格、不斷要求醫(yī)藥商家降價，或者引入各種采購競標制度。所以股市上面醫(yī)藥板塊盡管比較搶眼，但是，限價降價強制要求其實對企業(yè)的影響還是很大的。第三個問題是如何讓醫(yī)療機構和醫(yī)生有積極性，比如鼓勵醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）的各種改革，慢慢允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、輪轉執(zhí)業(yè)，甚至以后像美國一樣，一些有名望醫(yī)生完全脫離醫(yī)院體制，做手術的時候租用醫(yī)院的手術間即可。

仔細思索就會發(fā)現，三個問題的主線還是“霉需”，即使發(fā)改委不斷控制藥物價格，也架不住需求量的井噴，以量換價。老齡化導致的“霉需”是一股無法遏制的力量。

新型城鎮(zhèn)化意味著農村居民的“霉需”會有相當部分轉變成城市居民的“霉需”，那么這其實是水平提升的，因為城市人口的醫(yī)療支出要顯著高于農村。

那么醫(yī)院和醫(yī)生的改革是否會降低“霉需”的支出？不可能，事實上針對醫(yī)療服務的任何改革，它最大的功能是提高了醫(yī)治的效率，而不是能節(jié)省總成本。對醫(yī)生和醫(yī)院的改革，一定是擴大他們的自主權和提高責任心。他們會更靈活地執(zhí)業(yè)，提高技術和改善服務態(tài)度，也會購買責任險，刺激保險市場。但是想想，以后富人醫(yī)院和高級私人醫(yī)生的出現，怎么可能降低“總霉需”的支出？其實，龐大而成熟的經濟體，醫(yī)療都是占國民經濟相當大的比重，美國甚至占到了吃驚的1/4以上。中國會在未來某個時間段形成巨大的“霉需井噴”，隨后又變得平穩(wěn)，而在未來30年內任何控費都是難以為繼的。